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Artículos
Un llamado a la transparencia en la preparación de la 8ª Ronda de propuestas de financiación para el Fondo Mundial en América Latina Richard Stern Introducción Las primeras propuestas de financiación presentadas al Fondo Mundial solían estar preparadas por consultores remunerados que tenían la habilidad y la experiencia necesarias para hacer un trabajo efectivo en el marco de unos procedimientos de solicitud que son complejos y prolongados. Los funcionarios de gobierno y otras personas del MCP acudían a estas personas para transferirles una gran parte de las tareas relativas al proceso de preparación de solicitudes. En algunos casos, y gracias a estas solicitudes, se aprobaron subvenciones de una cuantía que sobrepasaba la “capacidad de implementación” local de los gobiernos nacionales y otros organismos de implementación. En otros, las subvenciones fueron acordes con las necesidades del país y con su capacidad efectiva de realizar el proyecto. En la presentación de las primeras solicitudes de financiación existía una participación relativamente pequeña de la sociedad civil. Pero con el tiempo las organizaciones de la sociedad civil, incluidas las organizaciones de PVVS, se han implicado mucho más en este proceso de preparación. Sin embrago, la incorporación de las sugerencias de todos los sectores respecto a sus necesidades individuales sigue siendo una tarea difícil, puesto que la capacidad de acceder al proceso de planificación de propuestas y el concepto de “sector” presentan variaciones significativas de un país a otro. I Brechas en el acceso que deben ser abordadas por las Propuestas a la 8ª Ronda Las actuales subvenciones del Fondo Mundial han permitido un incremento notable del número de PVVS que están recibiendo tratamiento en muchos países de Latinoamérica y en otros países del mundo. Pero al investigar en nuestros países beneficiarios, solemos encontrar brechas en los servicios, aún cuando se combinan otros recursos junto con los del Fondo Mundial. Entre las brechas cabe mencionar: 1) La falta de infraestructura y disponibilidad de insumos en zonas geográficamente aisladas. Las PVVS de las zonas rurales de países como Honduras, Nicaragua, Bolivia y Guatemala con frecuencia se ven obligadas a hacer largos viajes para recibir los resultados de sus pruebas de VIH, de carga viral y de CD4, sus medicinas antirretrovirales y muchos otros elementos relacionados con el acceso a la atención integral. 2) No hay medicinas disponibles para las infecciones oportunistas en las clínicas rurales y urbanas. Con frecuencia estas medicinas no son dispensadas con puntualidad, ni por el programa nacional del sida ni por el proyecto del Fondo Mundial, y ello produce muchas muertes innecesarias. 3) La no disponibilidad de reactivos químicos y/o equipo apropiado para garantizar la puntualidad de las pruebas de CD4 y carga viral en las zonas urbanas y rurales. Asimismo, no hay suficiente personal que tenga la formación adecuada para realizar dichas pruebas. 4) Las pruebas de resistencia son prácticamente inexistentes en los países más pobres de la región, los llamados países de renta media baja: Honduras, Nicaragua, Guatemala, Jamaica y la República Dominicana, entre otros. 5) Falta un presupuesto adecuado que se vaya incrementado de manera que los medicamentos de segunda línea más costosos sean cubiertos por el proyecto; este asunto preocupa cada vez más a las PVVS que por haber tenido un tratamiento más prolongado requerirán de estas medicinas. 6) La no disponibilidad de pruebas prenatales para madres gestantes ni de la prevención de la transmisión vertical de madre a hijo en las zonas rurales y urbanas. 7) Falta de un apropiado contacto comunitario para informar a las poblaciones pobres y de zonas geográficamente marginales de la existencia de un tratamiento, así como la falta de apoyo adecuado a la asistencia y acceso al tratamiento para dicha población. 8) Falta de intervenciones oportunas y apropiadas para la detección de la coinfección por VIH y TB y de tratamientos apropiados para la coinfección. 9) En los proyectos no se prevé la programación de fondos “discrecionales” que son necesarios cuando los nuevos descubrimientos realizados conllevan la creación de nuevos “estándares de atención”. Ello está ocurriendo en toda la región en momentos en que los regímenes con estaduvina dejan de ser recomendados por su toxicidad, lo cual quiere decir que debe reemplazarse con regímenes de primera línea más costosos que incluyen Truvada (o ATRIPLA). 10) Falta de incentivos y apoyo a médicos y enfermeras formados para que se trasladen a las zonas rurales. 11) La marginación de las minorías étnicas y de las poblaciones “vulnerables” afecta su capacidad de recibir atención integral. Es posible incluir aquí a las poblaciones indígenas de Honduras y Guatemala o a las poblaciones de inmigrantes como los haitianos residentes en República Dominicana y los trabajadores inmigrantes de toda Centroamérica. 12) Muchas propuestas carecen de una adecuada coordinación, cooperación y planificación entre los programas nacionales del sida y los proyectos del Fondo Mundial, lo que contribuye a crear las brechas mencionadas aquí. 13) Falta de mecanismos que mejoren la adherencia en todas las poblaciones afectadas, mediante un análisis de los factores que contribuyen a la baja adherencia y/o el abandono del tratamiento. Faltan igualmente programas de educación en tratamientos adecuados que podrían reducir la tasa de abandono de los mismos. 14) Falta de reconocimiento e intervenciones dirigidas a las PVVS como principal grupo de personas afectadas por la mortalidad del Sida. Con frecuencia las PVVS llegan a la clínica en fase avanzada de la enfermedad y ya es muy tarde para beneficiarse de la terapia ARV. Es preciso que los proyectos elaboren un análisis y un abordaje de las causas que retrasan el acceso a los servicios. 15) Falta de estadísticas precisas sobre la incidencia y la mortalidad por el Sida en la mayor parte de la región. Resulta particularmente trágico que aún cuando existen recursos del Fondo Mundial todavía haya muchas PVVS que no son atendidas y siguen muriendo por causa de unas brechas o deficiencias en la atención integral así como por otros problemas que pudieran haber sido omitidos de esta lista. II. El punto de vista del Fondo Mundial En la última edición del Global Fund Observer, el doctor Michael Kazatchkine, director ejecutivo del fondo, señalaba que “la terapia antirretroviral sólo llega a un 30% de las personas que la necesitan, mientras que la TB multirresistente se cierne como una seria amenaza para muchos países. Muchas personas en riesgo de contraer la malaria siguen durmiendo sin mosquitero o no cuentan con el tratamiento. Ahora es el momento de que los países se muestren más ambiciosos mediante la movilización de sus gobiernos, las ONG y las sociedades internacionales a fin de que éstas presenten ante el Fondo Mundial propuestas de financiación todavía más ambiciosas.” En Latinoamérica y el Caribe, muchos países (especialmente los de renta media baja) sólo llegan a cubrir un 50 o 60% de la necesidad de TARV; pero por desgracia, y debido a una serie de factores, no se ha prestado suficiente atención a esta realidad. Evidentemente, lo que hace el Dr. Kazatchkine es invitar a aquellos países que no han alcanzado todavía el acceso universal, a utilizar la 8ª Ronda para presentar propuestas dirigidas a cerrar esta brecha en el acceso a los ARV. Pero el Fondo Mundial no ordenará que estas propuestas se presenten, ya que atiende a una filosofía de programas que son “impulsados por los propios países”. El llamado a conseguir el acceso universal para el año 2010 se expresa muchas veces de “boca para fuera”, y estando ya casi a mediados de 2008, esta meta podría acabar siendo un sueño inalcanzable. Mientras tanto, en muchos países de América Latina, la planificación de las propuestas para la 8ª Ronda ya está en marcha. Quisiera expresar la urgencia con la que los problemas detallados más arriba deberían ser abordados en dichas propuestas de proyectos. A lo largo de estos años han sido las ONG y las redes de PVVS las que se han implicado cada vez más en la formulación de propuestas de proyectos. El Fondo Mundial y otros organismos donantes han tenido un papel primordial en el apoyo de las capacidades de los líderes de las PVVS a fin de que participen en la planificación y redacción de propuestas al Fondo Mundial. III. Abordar los posibles problemas en los grupos de PVVS y en otros sub-receptores Sin embargo, para ser sinceros, incluso estos grupos no siempre toman en cuenta las necesidades sanitarias de las poblaciones más marginales con las que ellos mismos pueden tener contacto limitado. Sería deseable que la dirigencia de estas PVVS, ahora ya establecida en la vida pública, intentara siempre dar prioridad a las necesidades de salud de todas las PVVS de cualquier país; pero la historia nos enseña una y otra vez que esto no suele ocurrir así por una serie de razones. Una manera de conseguir superar las brechas en la atención integral sería insistiendo en la transparencia en los procesos de planificación con el objeto de llegar a esas poblaciones de PVVS que sabemos que quedan desatendidas por causa de la pobreza, su origen étnico, el aislamiento geográfico, la discriminación y una amplia gama de factores adicionales. Para lograrlo, es preciso insistir en la transparencia en el proceso de formulación de propuestas para la 8ª Ronda; igualmente debe hacerse un esfuerzo para difundir información y atender a las sugerencias relativas a la evolución de las propuestas tanto a nivel nacional como regional. El activismo boliviano del sida ha creado un forum electrónico que se distribuye ampliamente y proporciona información detallada, prácticamente de cada caso, respecto a situaciones de exclusión en el acceso al tratamiento y la atención integral. Este forum también fomenta la transparencia debido a que las ONG afectadas se ven obligadas a comunicarse con sus bases respectivas. Pienso que es preciso hacer un esfuerzo para desarrollar foros electrónicos parecidos en los demás países de la región en los que se producen estas brechas en el acceso a los ARV. Por desgracia, las incomparables oportunidades que el Fondo Mundial ofrece para expandir el tratamiento y la atención, y progresar hacia la meta del acceso universal, también alientan a que las ONG de la sociedad civil elaboren grandes presupuestos en los que las prioridades no siempre coinciden con los intereses de las personas que aún no han accedido al tratamiento. Como lo expresaba Eugene Schiff en un mensaje publicado en Health Gap en enero de 2007: “En ocasiones existe una línea muy delgada e indefinida entre, por una parte, el activismo “verdadero” junto con los ex activistas auténticos (especialmente, antes de que existiese ningún acceso a los ARV en sus países o comunidades y se trataba de luchar a vida o muerte) y, por otra, las personas que son apenas activistas o no están comprometidas con la expansión del tratamiento, el acceso o la justicia social. Muchas de estas personas reaccionan según las oportunidades, con sentido de oportunismo o porque las dificultades apremian. No suele haber una clara división entre ellas.” No es necesario que todas las ONG trabajen en la atención integral. Algunas pueden centrarse en la prevención, o en la misión de llegar a las poblaciones más vulnerables como los HSH y las personas que realizan trabajo sexual, o haciendo capacitación de PVVS; todas estas opciones son absolutamente válidas. En efecto, es evidente que en los últimos años han existido fuertes presiones por parte de las comunidades para asegurarse que los fondos para proyectos del Fondo Mundial con ONG y redes de PVVS lleguen y estén disponibles de manera adecuada. Actualmente existen también muchos nuevos recursos e iniciativas para apoyar a los grupos de PVVS en su presentación de propuestas, lo que los convierte en sub-receptores de subvenciones del Fondo Mundial. En líneas generales, se trata de un proceso muy positivo, aunque sería irónico y paradójico que el fortalecimiento de estas organizaciones y redes no contribuyese también a reducir de modo significativo la mortalidad de las poblaciones de PVVS afectadas. Soy de la opinión de que seguirá existiendo un “vacío moral” en tanto que las propuestas de la 8ª Ronda no aborden completamente la preocupación por el acceso a las medicinas que salvan vidas. En la formulación de propuestas, debe darse siempre prioridad al principio y fundamento de la premisa “acceso para todos”. Si se diera el caso de que importantes cantidades fueran asignadas a organizaciones de la sociedad civil, y que dichas cantidades provenientes de los fondos “limiten” de algún modo la financiación disponible para asegurar el acceso universal, estaríamos entonces ante una grave disfuncionalidad. IV. Oportunidades para la transparencia en las propuestas de la 8ª Ronda En los próximos meses habrá oportunidades para la transparencia en la planificación de proyectos puesto que va a aumentar el número de representantes de la sociedad civil en las comisiones de planificación de proyectos de los MCP. Desde aquí hacemos un llamado para que dicha representación se aproxime a todos los sectores afectados y les pidan sugerencias sobre las necesidades de sus poblaciones en alto riesgo de morir por causa del Sida. También les instamos a que analicen cuidadosamente las brechas que existen en la atención, tal y como quedan detalladas en el presente documento (y, por supuesto, cualquier otra que hayamos omitido), solicitando a médicos y expertos en atención sanitaria sus sugerencias para que las brechas en el acceso se vean reducidas durante el período 2009-20013 gracias a las propuestas de la 8ª Ronda. Es un llamado a los “cuadros cerrados” de individuos y personas de todos los sectores con el fin de que reenfoquen sus prioridades y se muestren más abiertos a las sugerencias de sus verdaderas bases. También queremos hacer un llamado para confrontar a las ONG que tienen lazos con oficiales de gobierno de alto rango, pues esta situación las puede colocar en una posición de compromiso moral en su liderazgo durante la planificación de propuestas. La experiencia de las pasadas Rondas nos demuestra que algunas ONG de la región latinoamericana se vieron obligadas a adoptar ciertas posturas por causa de la manipulación del gobierno. Transcurridos 5 años, no cabe duda de que una de las consecuencias negativas de la instauración del Fondo Mundial es que se han producido divisiones entre importantes grupos de PVVS que antes estaban unidos. La actual composición de los MCP es el reflejo de esta historia de 5 años en los que no se ha garantizado la representación de todos los sectores por igual, aunque las últimas políticas del Fondo Mundial relacionadas con la composición de los MCP buscan tener un impacto sobre este problema. Incluso para el caso de la 8ª Ronda, es muy probable que los borradores finales de la mayoría de propuestas sean redactados por un grupo de expertos de elite (que por lo general están más próximos a los gobiernos que a la sociedad civil) tras lo cual otras personas que pudieron haber dado sus sugerencias anteriormente serán las que formen la propuesta. Me parece que es imperativo que, antes de pedir a nadie que firme algún documento, el borrador final de cualquiera de las propuestas sea presentado en una versión simplificada y fácilmente comprensible al número más amplio posible de organizaciones y personas afectadas. Aún queda tiempo para responder a esta necesidad, a pesar de que históricamente la mayoría de propuestas suelen completarse en el último momento y ello impide, por tanto, una amplia distribución de la misma entre las poblaciones afectadas. Ello permitiría que éstas evalúen el modo en que las personas encargadas de redactar la propuesta interpretaron las observaciones de los diversos sectores y cómo éstas quedaron plasmadas en la propuesta final. Como ya se ha dicho, el proceso de solicitud debería incorporar una fase de recojo de información y nos parece imprescindible que cada MCP celebre una “consulta con personas expertas” en lo relativo a los problemas de acceso a los tratamientos, junto con funcionarios del programa nacional del sida, los receptores principales actuales y el MCP en su conjunto, médicos locales y personas expertas en el acceso a tratamientos de las agencias internacionales de cooperación como la OMS, ONUSIDA, OPS y otras. Dicha consulta debería considerar las cuestiones relacionadas con la mortalidad del sida en el contexto nacional y el grupo debería emitir recomendaciones centradas en las cuestiones relativas al acceso que deben ser prioritarias en la 8ª Ronda del Fondo Mundial. V. El método “impulsado por los países” implica una acción nacional responsable El proceso de los proyectos del Fondo Mundial es “impulsado por los países” y el Fondo se limita a dar unas “directrices” sobe la manera de redactar las propuestas y de conseguir la inclusividad en la preparación de éstas. Por supuesto, se requiere la firma de los miembros del MCP como prueba de que se ha alcanzado esta “inclusividad”, pero tal y como existe en la actualidad, el Fondo Mundial no está en condiciones de evaluar con precisión lo que ocurre realmente en “el terreno” y sobre la manera en que cada propuesta fue desarrollada. De hecho, si la propuesta final ya firmada no incluye elementos de acceso al tratamiento que conduzcan a una atención integral y el acceso universal, el Fondo no intervendrá y la propuesta será evaluada por el Panel de Revisión Técnica de Ginebra tal como llegue. Para la 8ª Ronda, el Fondo ha solicitado que haya uno o dos receptores principales por país; uno que representen al gobierno y otro a la sociedad civil respectivamente. Si las propuestas actuales se han de centrar fundamentalmente en la atención integral y en el acceso, sería importante que los Receptores Principales sean organizaciones comprometidas con los temas relacionados con el acceso y tengan las destrezas técnicas para implementar rápidamente los proyectos centrados en el acceso a los ARV. La organización Aidspan ofrece unas guías en seis idiomas para la preparación de las propuestas de la 8ª Ronda http://www.aidspan.org/index.php?page=guides. Pero, en realidad, pocas de las PVVS quienes tienen poco o ningún acceso a Internet y viven en condiciones de pobreza en comunidades marginales, tendrán acceso a las guías de Aidspan o a otros documentos que ofrece el Fondo Mundial. Por ello es imperativo que las personas que representan a la sociedad civil cumplan con su mandato y busquen maneras de abordar las necesidades urgentes de estas comunidades durante la 8ª Ronda. Todas las partes interesadas y comprometidas para detener el número de muertes innecesarias que aún ocurren en Latinoamérica (y en el mundo) tienen la responsabilidad de trabajar para aumentar la transparencia en el proceso de presentación de propuestas, de dejar a un lado sus diferencias y adoptar como cuestión de interés general la prioridad de salvar vidas humanas en cada país donde aún existe esta necesidad. *Asocacion Agua Buena, www.aguabuena.org, tel/fax 506-2280-3548 |
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