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Sección: Nicaragua
Publicado: Junio 09. 2008
Situación general del Acceso a Tratamiento Antirretroviral en Nicaragua
El Acceso a Tratamiento Antirretroviral (TARV) en Nicaragua llega en la actualidad a aproximadamente 580 personas que viven con VIH y los necesitan. Muchos esfuerzos conjugados han hecho posible que el TARV pueda ser más accesible a la población nicaragüense, entre ellos, la descentralización de los servicios y la capacitación de personal de salud. Este avance representa casi el 50% respecto a hace un año.
Sin embargo, algunos actores describen la situación en Nicaragua como “un retroceso”, o que “Nicaragua va para atrás”; y es que estos 580 usuarios y usuarias, solo representan el 43% de las personas que aún requieren tratamiento, ya que se estima en 1400 el número de personas que actualmente están en necesidad de recibir antirretrovirales.
Entre los factores determinantes que restringen el acceso a tratamiento antirretroviral se encuentran las limitaciones económicas para trasladarse hacia los centros de atención, la poca oferta de centros de atención, el estigma y la discriminación, entre otros. A continuación, discutiremos algunos de estos factores, así como otros que han hecho posible que el acceso pueda incrementarse.
Acceso a pruebas diagnósticas
A pesar de que el Estado asumió la responsabilidad de poner la prueba diagnóstica de VIH a disposición de quien lo requiera, esto dista mucho de ser una realidad. En el último año se realizaron 82 mil pruebas diagnósticas de un estimado de 200 mil, es decir, menos del 50% de lo previsto. Entre los factores que pueden señalarse para que la limitación de pruebas diagnósticas aún persista, están el estigma y el temor a conocer el diagnóstico por parte de la población, la baja o nula percepción del riesgo, la poca oferta en los centros de salud u hospitales donde generalmente el personal de salud no está calificado para detectar los posibles síntomas de una infección por VIH, y el no ofrecimiento de la prueba.
La limitación del acceso oportuno a pruebas diagnósticas deriva siempre en mayor número de muertes de personas que viven con VIH y que no pudieron iniciar a tiempo el tratamiento antirretroviral. Según las estimaciones, en el Hospital Calderón -que concentra la mayor cantidad de personas en TARV- la tasa de mortalidad de PVVS se ubica alrededor del 30%, uno de los índices más altos en la región.
Descentralización
La descentralización de los servicios de atención en VIH se ha dado rápidamente en el país. En la actualidad, son 14 los establecimientos de salud que brindan el servicio, incluyendo la provisión de tratamiento antirretroviral. Según el Dr. Guillermo Porras, esto ha sido posible gracias a la decisión de parte del Programa Nacional de Sida, la adecuada de gestión a nivel local, y la sensibilización y capacitación del personal.
Sin embargo, la descentralización aún no ha llegado a los lugares más alejados como Nueva Segovia (ubicado al extremo norte) o Boaco (al este del Lago de Nicaragua). Esta situación obliga a decenas de personas que viven con VIH (PVVS) a trasladarse hasta la ciudad de Managua para recibir atención en salud y la provisión de medicamentos antirretrovirales, y consecuentemente, invertir fuertes cantidades de dinero y tiempo en estos viajes.
No está de más señalar que las personas que no cuentan con los recursos para trasladarse hasta la capital nicaragüense o están impedidos de hacerlo por su deteriorado estado de salud, esperarán la muerte en sus lugares de origen.
Pruebas de Monitoreo: conteo de CD4 y Carga Viral (CV)
Las pruebas de CD4 y CV están disponibles en Nicaragua y forman parte del monitoreo de la salud de las personas que viven con VIH. Nicasalud, como Receptor Principal del Proyecto financiado por el Fondo Mundial, es el encargado de adquirir los reactivos y el Laboratorio del Ministerio de Salud, ubicado en Managua, es el responsable de procesar las pruebas.
El procesamiento de las pruebas, o la devolución de los resultados al hospital que brinda el tratamiento, sea en Managua o en otro departamento del país, pueden llegar a los seis meses. Para evitar estos retrasos, algunos hospitales del interior, como el Hospital de León, optaron por transportar a los usuarios y usuarias hasta la capital, de tal manera que el proceso no sufriera retraso alguno. Pero a pesar de estas acciones, no ha habido mejoría.
Las explicaciones que reciben los Programas que brindan la atención y los médicos tratantes por parte del laboratorio, son pérdidas de muestras, recarga del laboratorio y hasta contaminación de reactivos.
Según el Ministerio de Salud, en la actualidad, el Laboratorio Nacional cuenta con los reactivos necesarios para atender la demanda, sin embargo, los usuarios siguen expresando su preocupación al ser sometidos una y otra vez a toma de muestra de sangre sin ningún resultado. Afortunadamente, los y las médicos tratantes inician tratamiento antirretroviral en base a evaluaciones clínicas y evitan retrasos, salvando así decenas de vida.
Gestión de medicamentos.
Como señalamos en un artículo previo, la entrega de medicamentos vencidos, la interrupción de tratamientos debido a desabastecimientos y el sobre stock de otras drogas reflejan debilidades en la Gestión de Medicamentos del Programa que brinda tratamiento antirretroviral, a pesar de que los recursos necesarios para la adquisición de medicamentos están garantizados hasta febrero de 2009.
Estas deficiencias en la gestión aún no han sido resueltas, y para superarlas, se requiere la estructuración de mejores sistemas de información, así como una fluida comunicación entre todos los actores involucrados.
Deficiente atención de Infecciones oportunistas
Desde inicios de la epidemia, las personas que viven con VIH se ven expuestas a distintas infecciones oportunistas. La mayoría de estas infecciones pueden ser tratadas con medicamentos de bajo costo que están disponibles en toda la región, como la tuberculosis, neumonías o infecciones por hongos; algunas otras, como el citomegalovirus, requieren de medicamentos más costosos y que, según el Programa de Sida, no están disponibles en Nicaragua.
La falta de diagnóstico oportuno y atención de las infecciones oportunistas ha llevado a muchas PVVS a la muerte. Esto se hizo evidente el año pasado ante la denuncia de la Dra. Sumaya Moreira sobre el desabastecimiento de todos los medicamentos necesarios para tratar infecciones vinculadas al VIH. Esta situación logró remediarse parcialmente con una compra de medicamentos desde el Ministerio de Salud. Este año, en una entrevista con Agua Buena, la doctora Moreira y el Dr. Carlos Quant reiteraron la denuncia: “el Hospital Roberto Calderón no cuenta con los medios necesarios para realizar pruebas de diagnóstico, ni siquiera exámenes de heces. Los usuarios tienen que hacerse las pruebas fuera del hospital y con sus propios recursos. Una vez que tienen el diagnóstico, tienen que pagar de su bolsillo el tratamiento para la infección oportunista que les aqueja, si lo consiguen.”
El Ministerio de Salud señala que se han asignado recursos para compra de medicamentos para infecciones oportunistas, pero están conscientes de que no ha sido suficiente. Además, el ministerio argumenta que esto se debe a que las previsiones para el tratamiento de infecciones por parte de los hospitales no han sido adecuada, y que algunos medicamentos no son vendidos en el mercado nacional por la poca demanda que tienen.
En algunos casos, el efecto de las situaciones descritas es el largo periodo de hospitalización que pasan los usuarios y usuarias a la espera de conseguir el dinero necesario para realizarse las pruebas en el mercado privado, y en otros casos, la muerte.
Capacitación de personal
Como señalamos anteriormente, Nicaragua ha dado grandes pasos en el acceso a TARV gracias a la descentralización y a la capacitación del personal. La capacitación en Nicaragua ha sido posible gracias a la colaboración de agencias multilaterales como UNICEF, quien financió el último diplomado en VIH, y países como Brasil, España e Italia, donde profesionales de salud se han entrenado.
Sin embargo, a decir de algunos profesionales de salud, la elección de los candidatos para formarse en pasantías no ha sido la adecuada, y en su mayoría, las personas capacitadas no se encuentran brindando atención en VIH ni colaborando con los programas que atienden PVVS.
Por otro lado, si vamos más allá de la atención en el marco del tratamiento antirretroviral, muchos usuarios se quejan de mala atención, de discriminación, e incluso de que la atención les fue negada en otros servicios médicos, como odontología o ginecología. Así lo señaló una usuaria del Hospital de León, a quien en varias ocasiones la hicieron esperar a que todos los otros pacientes fueran atendidos para recibir finalmente la atención. Esto refleja, además del fuerte estigma que aún enmarca al VIH dentro del sistema de salud, la falta de capacitación al personal en general respecto de las vías de transmisión del virus, normas de bioseguridad, y protocolos de atención en salud a personas que viven con VIH.
Estigma y Discriminación
A pesar de que la epidemia sigue avanzando rápidamente en Nicaragua, y la población afectada se diversifica cada vez más, llegando a hombres, mujeres, adultos y niños, el estigma asociado a la homosexualidad y el trabajo sexual, continúa siendo muy fuerte en este país.
Por otro lado, las pre-concepciones respecto a los riesgos de la transmisión y el desconocimiento del personal de salud y personal técnico que brinda cuidados a las personas que viven con VIH, afectan la atención que éstas últimas reciben.
Claras situaciones de discriminación se vivieron en la ciudad de León -ubicada a 90 kilómetros al nor-occidente de Managua-, cuando la cuna de un recién nacido de madre positiva fue rotulada, revelando la condición de la madre; esta situación fue denunciada en la prensa nicaragüense e investigada por asociaciones de derechos humanos y de personas que viven con VIH. Usuarios de este mismo hospital señalaron que las PVVS que son hospitalizadas no reciben la atención adecuada en cuanto a limpieza de las habitaciones, cambio de ropa de cama, entre otras cosas.
El fuerte estigma y discriminación que persisten en los servicios de salud, alejan a los usuarios y usuarias del establecimiento, y por tanto significa una gran barrera para el acceso a la atención en salud.
Conclusiones: Para avanzar hacia los compromisos
Nicaragua, como miembro de las Naciones Unidas, se comprometió hace ocho años en alcanzar para el 2010 el acceso universal a atención en salud, incluyendo el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, la realidad nos indica que la meta está muy lejos de ser alcanzada.
Para avanzar hacia el cumplimiento de los compromisos es necesario contar con estrategias sostenidas y mayor asignación de recursos. Entre otras cosas, es necesario que Nicaragua:
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Fortalezca la disponibilidad de la prueba de diagnóstico, acompañado de campañas de información y el fortalecimiento de los canales de referencia y contra referencia, que permita a los nicaragüenses conocer su estado serológico oportunamente.
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Incremente los centros de atención integral en VIH, de tal manera que las PVVS puedan acceder oportunamente al tratamiento antirretroviral, sin ver disminuidos sus ingresos económicos o poner en riesgo la manutención de su familia. La experiencia de otros países demuestra que es posible dar seguimiento y proveer atención en VIH desde el primer nivel de atención, siempre y cuando se cuente con personal capacitado y sensibilizado.
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Fortalezca las capacidades del Laboratorio General del Ministerio de Salud y de los Laboratorios de los Hospitales, dotándolos de recursos económicos, técnicos y personal calificado para realizar las pruebas necesarias para el seguimiento clínico de las PVVS (pruebas de CD4 y CV), así como la detección oportuna de infecciones oportunistas. Esto, además, debe ir acompañado de eficientes sistemas de comunicación y flujo de la información para responder rápidamente a las necesidades de los usuarios y usuarias.
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Incremente progresivamente los recursos públicos asignados para la atención en VIH, de tal manera que vaya cubriendo, poco a poco, un mayor porcentaje de la compra de medicamentos antirretroviral y para infecciones oportunistas. Hasta el momento, Nicaragua solo aporta cerca del 15% de los recursos necesarios para la compra de los medicamentos (el resto de los recursos son cubiertos por donaciones del Fondo Mundial, Brasil, Venezuela, y algunas ONG internacionales), por lo que no se garantiza la sostenibilidad del Programa de Atención en VIH.
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Capacite al personal de salud en todos los niveles de atención, de tal manera que se garantice la detección temprana de la infección y se brinde una adecuada atención de acuerdo a las necesidades de las PVVS.
