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Sección: Nicaragual
Publicado: Abril 2006
PVVS en Nicaragua continúan con graves problemas de Acceso Universal a Atención Integral
Por Esperanza Pérez Cuadra,
Asociación Agua Buena
Entre los meses de Marzo y Abril del presente año, realicé visitas a los Departamentos de Matagalpa y Chinandega, para conocer de primera mano, por parte de las autoridades competentes y de algunas PVVS organizadas y no organizadas, cómo perciben la situación del VIH/SIDA en sus Departamentos, el conocimiento acerca de la existencia del Fondo Global y lo que éste significa para nuestro país, sobre el acceso universal a Terapia Antirretroviral y otros aspectos.
Este artículo, plantea la divergencia encontrada entre información oficial que se maneja a nivel de país en cuanto al acceso a atención integral para las Personas que viven con VIH/SIDA. Resolver esta diferencia y darle respuesta a las necesidades de tratamiento a las PVVS o acceso universal a tratamiento, debe ser una prioridad real para Nicaragua
¿Un Componente "Prioritario”?
A pesar de que tanto la Responsable del Componente de ITS/VIH/SIDA en Matagalpa, Licda. Marcia Cordero, como en Chinandega, Dra. Arling Alonso, afirman que éste es un componente prioritario dentro de la estructura del MINSA y específicamente desde los SILAIS (Sistemas de Atención Integral de Salud) y que la población solicita cada vez más que se le realice la prueba de detección del VIH, ambas coinciden en que muchas veces lo que hacen falta son reactivos para realizar la prueba Elisa a nivel local. Además, los resultados de las pruebas confirmatorias Western Blot llegan después de tres meses de haberlos enviado al CNDR (Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia del Ministerio de Salud). “A veces la persona fallece dentro de ese período” nos comenta la Dra. Arling Alonso del SILAIS Chinandega.
Si en teoría éste es un componente que el MINSA está priorizando, entonces en la práctica ¿Por qué tanta burocracia existente, tantas barreras para el acceso a la prueba de detección del VIH y su seguimiento con la prueba confirmatoria?, si en los discursos oficiales de las autoridades competentes para responder por la calidad de vida de la población, y en este caso de las PVVS, se resalta el compromiso de país que existe en Nicaragua en este sentido ¿Qué está pasando con la voluntad y práctica política ante un tema de tan grande envergadura? ¿Cuál es la visión de prioridad?
Las dificultades de acceso a las pruebas trascienden, incluso, a las pruebas de Carga Viral y al conteo de CD4, una vez que la persona ya tiene un resultado positivo. Estas pruebas llegan igual que las confirmatorias: tarde, en ocasiones demasiado tarde como para haber salvado la vida de quienes con la ilusión de seguir viviendo y siendo ciudadanos y ciudadanas productivas en esta sociedad, se han sacrificado y tienen que viajar largas distancias para que se les realice una muestra de sangre en el sitio más cercano y tener así acceso a ésta.
Descentralización de la TAR: una situación URGENTE de organizar
Representantes de instituciones del Estado a nivel de Matagalpa como el SILAIS, el Hospital Regional, Cruz Roja, Organizaciones de la Sociedad Civil como El Colectivo de Mujeres de Matagalpa y AIS – Nicaragua y Organizaciones de enfoque religioso como CARITAS, consideran que la descentralización de la TAR debe darse lo más pronto posible.
Por su parte, la Licda. Cordero del SILAIS Matagalpa considera que la descentralización “sería lo mejor, porque a como le decía anteriormente, tenemos personal capacitado en pautas y no sería tan complicado administrar el tratamiento a los pacientes y así sería más accesible para ellos”. Además, considera que “muchas personan rehúsan ir a Managua, porque requiere un costo y la gente no tiene fondos para transportarse y alimentarse allá”. Trajo un ejemplo concreto de un caso detectado con diagnóstico tardío el 27 de Enero del 2006: “su familia prefirió llevárselo a su comunidad a que muriera, porque no tenían cómo costear el viaje a Managua, entonces al ver casos así, creo que sería muy bueno que la terapia la pudiésemos administrar aquí mismo en Matagalpa”, agregó. Según sus registros, en Diciembre del año 2005, enviaron 5 pruebas positivas a confirmar al MINSA Central y todavía, al mes de Marzo, no habían tenido respuesta.
Se maneja que en Chinandega la TAR está descentralizada, aunque según las PVVS organizadas en ICW y ASONVIHSIDA y las organizaciones e instituciones que abordan este tema, el acceso no es el más óptimo.
La Dra. Alonso, considera que la inmigración y los pocos recursos con que cuentan las PVVS son factores muy fuertes para que no le den seguimiento a la TAR y a la atención, “que si bien es cierto no es total, ahora se cuenta con algo”, agrega.
Otra dificultad expuesta, ha sido la falta de infectólogo en el equipo multidisciplinario de Chinandega, entonces se continúan enviando a las PVVS cada tres meses para ser valorados/as por el Dr. Quant o el Dr. Porras en Managua, “lo cual incurre en gastos por parte de las PVVS y muchas veces no pueden ir”, recalcó Alonso. En este sentido, lo ideal sería contar con un infectólogo en el equipo multidisciplinario, aunque se podría aprovechar los recursos invertidos en capacitaciones a personal de salud en general y que esto no sea una limitante para atender a las PVVS o para su valoración en el momento que deba entrar a TAR, a como nos compartía la Licda. Cordero del SILAIS Matagalpa, cuentan con personal capacitado para administrar este tipo de medicamentos.
En Chinandega, a pesar de tener la TAR, en principio, descentralizada, todavía hay una cantidad considerable (que no especificó) de PVVS que están siendo atendidas en Managua y esto les sigue generando dificultades, “porque a parte del gasto económico que ello implica, también es el desgaste físico que sufren en viajes tan largos y con muchos sitios por visitar para lograr ser atendidos lo más integral posible”, refirió Alonso.
Sobre Prueba de Carga Viral, comparte que a nivel de Chinandega “no tenemos los medios adecuados para transportar las muestras que son tomadas aquí, el Laboratorio Nacional nos prometió hace 3 meses un termo especial para ello, pero aún no ha llegado”. En relación a este aspecto el Dr. Manuel Villanueva, del área de Epidemiología en el Hospital España de Chinandega, me mostró un reporte del CNDR, donde se informa que por haber guardado 10 muestras de las que Chinandega había enviado en Diciembre del 2005 para realizarles la prueba de Carga Viral a una temperatura menor a los 4ºC, éstas se echaron a perder y era necesario que se hicieran nuevamente las muestras. En el marco de esta situación, había un PVVS que estaba muy mal y aunque no tenían los resultados de Carga Viral, decidieron iniciarlo en la TAR, porque su estado se complicaría, “ya que estaba la huelga y ahora vemos que este paciente está mejor, muy estable, ha tenido buena adherencia a la terapia y si no lo hubiéramos introducido en ella, se nos hubiera muerto”, explica.
Dentro de los Criterios que se manejan para que una persona que vive con el VIH/SIDA entre a Terapia Antirretroviral, citamos los definidos por la Organización Mundial de la Salud, incluso, estos son adaptados para entornos con recursos limitados, por tanto, no es justificante que se necesite siempre la prueba de Carga Viral para iniciar a una PVVS en la Terapia Antirretroviral.
La OMS recomienda que los programas de tratamiento de antiretroviral para adolescentes y adultos infectados con el VIH/SIDA en entornos de recursos limitados deben iniciar la terapia antiretroviral una vez confirmada la infección de HIV y la presencia de una de las condiciones siguientes:[1]
• Enfermedad de VIH de etapa avanzada clínicamente
• Estadío (etapa) IV del VIH, según la OMS, independiente del nivel de células CD4.
• Estadío (etapa) III del VIH, según la OMS, relacionada al nivel de células CD4 <350/mm3 para colaborar con la toma de decisión.
• Estadío (etapa) I y II del VIH, según la OMS, con nivel de células CD4 <200/mm3 (Ver Tabla A).
Las razones fundamentales de estas recomendaciones son: el tratamiento de pacientes del Estadío (etapa) IV, según la OMS, de la enfermedad (SIDA clínico) no debe depender de una determinación del nivel de células CD4, pero, cuando esta prueba esté disponible, puede ser una útil herramienta para catalogar pacientes con condiciones del Estadío III con respecto a su necesidad de terapia inmediata. Por ejemplo, se puede producir tuberculosis pulmonar con cualquier nivel de células CD4 y si el nivel de células CD4 se mantiene en niveles aceptables (>350/mm3), se puede diferir la terapia y continuar con el seguimiento del paciente. Para las condiciones del Estadío (etapa) III, se ha elegido un umbral de 350/mm3 como un nivel por debajo del cual la falla inmunológica es claramente presente, por lo que los pacientes podrían optar al tratamiento cuando la condición clínica augura una rápida progresión clínica. El nivel de está acorde con otros documentos de pautas que normalizan los procedimientos.
Para casos en los que no se puede estimar el nivel de células CD4, se puede emplear el nivel total de linfocitos de =1200/mm3 como un substituto para la indicación de tratamiento debido a la presencia de la enfermedad sintomática de VIH, es decir, los Estadíos (etapas) II o III de la OMS. Si bien el nivel total de linfocitos presenta una relativamente pobre correlación con el nivel de células CD4 en pacientes asintomáticos, cuando se relaciona con la fase clínica de la enfermedad, el nivel total de linfocitos representa un registro/indicador útil de la prognosis y sobrevivencia 4-9. No se considera necesaria una estimación de la carga viral, por ejemplo mediante los niveles de ARN de VIH-1 en plasma, para iniciar la terapia. Debido al costo y complejidad actuales de las pruebas de carga viral, la OMS no recomienda en estos momentos su uso como prueba de rutina para contribuir con la toma de decisión del momento de inicio del tratamiento en entornos que se encuentren fuertemente carentes de recursos. Sin embargo, se espera que se disponga de métodos cada vez más asequibles para determinar la carga viral, así que ellos puedan ser una herramienta que acompañe al seguimiento del paciente y estar a la disposición de las personas que los requieran en estos entornos de recursos limitados.[2]
En relación a la atención a niños y niñas que viven con el VIH, durante la huelga médica tuvieron serios problemas de acceso a los medicamentos más usados para estos casos como: Zidovudina Pediátrica, Lamivudina y Efavirenz. En este sentido, el Dr. Villanueva, se refiere a los problemas que se han dado, en los dos últimos meses, con los niños y las niñas que están recibiendo TAR, específicamente en el caso de una niña y dos niños que han tenido problemas por falta de abastecimiento del medicamento y han tenido que suspender la terapia hasta por tres semanas y cuando llegó, por ejemplo, la zidovudina pediátrica, estaba a un mes de vencerse, “ya sabemos que se puede administrar este tratamiento hasta un mes después de su vencimiento, pero a parte de ser niños viviendo con VIH, tenían un retraso de tres semanas sin tratamiento y vienen las medicinas ya por vencerse, lo cual no debería ser así”.
A las mujeres embarazadas que viven con VIH, se les administra su correspondiente tratamiento profiláctico y a veces le suspenden tratamiento después del parto. “Una nueva orientación por parte del Dr. Quant es que a las mujeres embarazadas se les dé Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina y sería éste el esquema que quedarían tomando después del parto, aunque en vez de Nevirapina, podrían tomar Efaviren”, explicó Villanueva.
Cabe señalar la importancia que tiene esta orientación por parte del Dr. Quant, de no suspenderles el tratamiento a las mujeres viviendo con VIH luego del parto para que no se desarrollen resistencias.
Diagnósticos Tardíos, acceso a TAR limitada por indicadores anuales
En Matagalpa, hasta el mes de Marzo, según la Licda. Cordero no habían PVVS recibiendo TAR por parte del Fondo Global. Aunque sí maneja que el año pasado había una persona y falleció; el diagnóstico fue tardío, inició tratamiento antifímico, porque tenía tuberculosis y se complicó con neumonía. Continúa explicando que esta persona antes de tener un Diagnóstico por VIH positivo “por años le buscaron otras causas, menos por VIH, entonces al llegar al SILAIS, llegó en etapa avanzada, estuvo casi dos meses en terapia. Recuerdo que fue solo a Managua y lo rechazaron, entonces lo acompañamos nosotros para que lo atendieran”, continuó explicando.
De acuerdo a la información proporcionada por el Dr. Villanueva en Chinandega, a partir de Marzo del presente año, del MINSA Central le pidieron que ya no continúe incluyendo a más PVVS en Terapia Antirretroviral, porque en lo que va del año ya son 13 las que reciben y para este año la meta en Chinandega son 25. “Incluso me solicitaron un informe donde debía justificar por qué habían tantos PVVS con TAR”, agrega.
Esta situación la expuse por medio de un correo que le envié al Equipo de la Asociación Agua Buena, a NicaSalud y al Componente ITS/VIH/SIDA en el MINSA, por parte de esta última instancia nadie se ha pronunciado al respecto vía correo electrónico, excepto, porque he llamado y después de varias ocasiones me atendió la Licda. Beatriz Delgado, Enfermera de este Componente, quien se mostró inconforme por la información suministrada en Chinandega y solicita que no escuchemos “cuentos”, porque según ella, en el marco del Proyecto Fondo Global se están haciendo esfuerzos, aunque existen dificultades normales de todo proyecto.
Insisto en preguntar sobre la responsabilidad que desde el MINSA, como ente oficial en este país tienen sobre la calidad de la ruta de atención. Una vez más vemos la divergencia entre el discurso y la práctica. No es una mentira el rostro desolado y desesperado de una mujer que vive con el VIH, viuda y con hijos e hijas que dependen todavía de ella y si su estado no se mantiene equilibrado, detrás de su muerte está una trágica realidad, que tras papeles y procedimientos no pueden mejorarse. Es tan real la situación de un joven, que en diferentes ocasiones ha reincidido con enfermedades oportunistas y que por falta de acceso a Carga Viral no ha podido entrar a la Terapia Antirretroviral y prefiere seguir esperando la muerte.
No es cuestión de que hace tres meses esta situación estaba mal por las complicaciones de la huelga y en el futuro se irán mejorando las condiciones, sino que es un asunto urgente para dar una respuesta pertinente ante la carencia real de atención integral. No es justificándose detrás de un determinado presupuesto que aportaremos para una Nicaragua mejor y con acceso real a la Atención Integral. Es actuando con compromiso para salvar vidas, con posiciones críticas que son a la vez propositivas. Es sintiendo que las limitaciones de este sistema inequitativo no es sólo asunto de las personas con menos recursos económicos, sino de la sociedad nicaragüenses en su conjunto con la respuesta multisectorial, aunque sin mediatizar la necesidad de tener una posición y actuación clara de las instituciones del gobierno, en este caso del MINSA.
Entre otras dificultades, el Dr. Manuel Villanueva del Hospital España en Chinandega y el Dr. Evert Vanegas del Centro de Salud de Somotillo, reportaban 10 y 5 PVVS, respectivamente, que tienen necesidad de recibir TAR, según su estado y sintomatología presentada, pero a la fecha no habían podido acceder ni siquiera a la prueba de Carga Viral.
El Sr. René Valverde de la Cruz Roja de Chinandega y miembro del Grupo GAS, afirma que conoce a PVVS que están muy mal, que no tienen recursos para viajar a Managua y que todavía no han accedido a la prueba de Carga Viral, que se les notaba su deterioro, pero que no han accedido a la TAR y algunas de estas PVVS ya han muerto. Explicó que prefería no dar un dato específico de la cantidad de personas que conoce en esta situación.
Todavía, por parte de NicaSalud y del Componente de ITS/VIH/SIDA en el MINSA Central, no hemos obtenido una respuesta concreta sobre intervenciones inmediatas para dar respuesta a esta situación, que es de suma preocupación, porque cada segundo que pasa estas personas entran en estados más graves al borde de la muerte. Así mismo se necesita una respuesta urgente ante otro problema que manifestaron las PVVS organizadas/os en ASONVIHSIDA en Chinandega como es la falta de acceso a la Canasta Alimenticia que desde hace 2 meses no se la han entregado, misma información que he recibido por parte de algunas PVVS en Managua.
¿Qué se conoce en Matagalpa y Chinandega sobre el Fondo Global?
En el caso de Matagalpa, los resultados de esta información no son muy satisfactorios en cuanto a la idea de lo que este Fondo implica como a la percepción sobre el Fondo Global en sí.
Tanto la Directora del Hospital Regional, Dra. Sonia Herrera, Sr. José Lorenzo Torres, Director de la Cruz Roja, como la Extensionita en Salud de CARITAS Licda. Ana Fidelia Castro, manifestaron en ese momento, no manejar de qué se trata el Fondo Global. Por su parte, Marcia Cordero del SILAIS, manifiesta que sí sabe de qué se trata el Fondo Global, porque es a través de éste, que ellos y ellas han podido recibir capacitaciones sobre Pautas, Manejo Sindrómico, entre otras; además les han dotado de equipo TV, VHS, Computadora, espéculos y lámparas. También lo define como un “compromiso de país para fortalecer los programas de Malaria, TB y VIH, donde hay indicadores para ver si hay buen impacto de la implementación de estos fondos”
Sobre este mismo tema, Sorayda Torres del Colectivo de Mujeres de Matagalpa señala, que el FG “es un proyecto enlatado, que responde a indicadores generales y no a necesidades propias de cada país”. Benoit Marchand de AIS-Nicaragua dijo que a él lo que le gustaría “es que se realice una auditoría al FG, así podemos darnos cuenta si se mal gastó o no”. Por su parte, Carlos Fuentes, también de este organismo, expresa y coincide tanto con Torres como con Marchand, que “el FG ha creado superestructuras, pero no ha realizado efectiva y eficazmente su papel por el que tiene razón de ser: acceso universal a tratamiento y atención integral para PVVS”
En el caso de Chinandega, tanto la Dra. Alonso como el Dr. Villanueva reconocen que desde que se inició el Proyecto del Fondo Global se ha aterrizado más sobre tratamiento Antirretroviral y ha cobrado más fuerza la atención dirigida a PVVS en ese departamento. A través de éste han recibido los siguientes instrumentos para el Hospital España: 1 armario, 2 escritorios, 2 sillas, 2 tensiómetros, 2 nebulizadores, 2 estetoscopio, 1 balanza y 1 dispensador para jabón líquido. A parte de eso, “aunque con muchos problemas aún, también tenemos acceso a TAR para algunas PVVS aquí en Chinandega”, señaló el Dr. Villanueva.
En este sentido, el Sr. René Valverde expresa que “TAR con acceso universal en Nicaragua es una mentira, en el proyecto del Fondo Global para este país sólo están contempladas 100 PVVS por año, cantidad absurda para la realidad que aquí no más en Chinandega se está viviendo”.
A casi tres años de implementación del Fondo Global en nuestro país, el hecho que hayan actores claves trabajando en el sector salud y desconozcan de qué se trata éste, se contrapone a la idea original para la que fue creado este fondo, que implica “financiar un cambio radical en la lucha contra el SIDA”, mismo que no viene sólo del promover cambios en el comportamiento de la población para protegerse adecuadamente, sino también del involucramiento de las autoridades y las organizaciones que trabajan para mejorar la calidad de vida y la atención en salud, en este caso, alrededor de las ITS/VIH/SIDA.
Es responsabilidad de todos y todas echar a andar este proyecto de la mejor manera posible, asumiendo de manera práctica y no sólo a nivel de discurso estas responsabilidades, dinamizando las intervenciones y se pueda así salvar la vida de centenares de personas, contrarrestar la propagación y frenar la devastación que produce en las familias, las comunidades y la economía de nuestro país.
Esperanza Pérez Cuadra
Coordinadora de País Nicaragua/Honduras
Agua Buena - Asociación de Derechos Humanos
Tel: (505) 2546160 - Cel: (505) 8545762
Email: esperanzagpc@cablenet.com.ni
Web: www.aguabuena.org/
[1] Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings (WHO, 2003)
[2] Idem.
