Artículos
Sección: Ecuador
Publicado: Julio 2006
Un Análisis de la Situación del Acceso a Tratamiento
en Ecuador: Mejoramientos, Problemas Y Muertes Innecesarios
INFORME
DE VISITA CONSULTIVA A ECUADOR
Guillermo Murillo
Del
19 al 23 de junio
Quito
y Guayaquil
Agua Buena
solicitó al señor
Guillermo
Murillo una consultoría sobre la situación de acceso a
atención integral de las PVVS en Ecuador. El señor Murillo realizó una visita a
ese país del 19 al 23 de junio de 2006, encontrando situaciones graves que
impiden o limitan la adecuada atención médica que las PVVS merecen. Algunas de
estas situaciones producen "muertes innecesarias" causadas por una
variedad de factores, que incluyen, pero no se limitan a:
1) La lentitud
inaceptable del proceso de compra de Medicamentos del Proyecto del Fondo
Global, aprobado hace casi tres años.
2) La falta de
medicamentos para infecciones oportunistas en los hospitales en forma
gratuita. Por una variedad de factores, señalados abajo, muchas PVVS
llegan muy tarde a hospitales, ya en una etapa avanzada de SIDA, y después, ni
siquiera hay disponibilidad de los medicamentos que ellos requieren.
3) El cobro a las
mismas PVVS de varios exámenes, entre ellos CD4 y Carga Viral, y atrasos
inaceptables para poder recibir los resultados.
4) La utilización de medicamentos de marca a
precios altos por falta de un esfuerzo y "concientización" acerca de los beneficios para el país
del uso de los medicamentos genéricos pre-calificados por la OMS y a precios
conseguidos en las negociaciones con varias compañías en Argentina en noviembre
de 2005.
5) Falta de
disponibilidad de medicamentos antirretrovirales en presentaciones pediátricas.
En este informe
se presenta un listado general, explicado ligeramente, sobre los principales
temas que de una u otra manera afectan el acceso a la atención integral, que
incluye las situaciones mas graves mencionadas arriba que afectan el acceso a
tratamientos. Como en todos los países, el listado de problemas sin resolver es
enorme y sólo se mencionan lo que se pudieron visualizar durante la visita de
una semana. En las recomendaciones se presentarán propuestas de abordaje y/o
seguimiento:
Indice
I: Panorama
general del país:
II: Algunos números para ilustrar la situación actual
III: Respecto a la entrega de medicamentos antirretrovirales
IV: Pruebas obligatorias:
V: Cobro de exámenes de detección:
VI: CD4 y Carga Viral
VII: Sistema de registro de medicamentos:
VIII: Traspaso de PVVS del Programa de MSF al PNS
IX: Deterioro de personas internadas en hospital
X: Medicamentos para infecciones oportunistas
XI: Medicamentos en presentaciones pediátricas
XII: Fondo Global, Alerta Temprana,
XIII: Comentarios Finales y Recomendaciones
I. Panorama general del país:
El acceso a ARVs,
ha mejorado mucho respecto a años anteriores (pero no el acceso a otros
servicios). En las reuniones con PVVS un poco más de la mitad estaban con
tratamiento, pero el resto manifestó que no lo necesitaban todavía, (aunque
algunos tenían casi un año de no conocer los resultados de sus exámenes de CD 4
y Carga Viral). También es importante reconocer que hasta ahora se han dado los
ARVs con dinero del Estado Ecuatoriano y no con dinero del Fondo Global, (para
evitar la dependencia)
Uno de los
factores que sigue influyendo en el tema de mejoramiento de la calidad de los
servicios médicos, (no sólo en SIDA) es la alta inestabilidad de los
funcionarios y políticos. Para ilustrar la situación, sólo tres días antes del
UNGASS, el
Ministro de
Salud de Ecuador fue cambiado. Lo mismo sucede con los jefes
de programas nacionales de VIH/SIDA, quienes constantemente son cambiados,
renuncian o son despedidos.
La
actual Jefa del Programa está desde diciembre del año pasado,
pero para finales de año habrá elecciones presidenciales, lo que permite
suponer que para los primeros meses del próximo año habrá de nuevo cambio de
ministro/a de salud y de jefe/a del PNS. Esta situación de inestabilidad debe
ser tomada en cuenta cada vez que se quiera hacer un análisis de la situación y
también para cuando se quiera proyectar o programar cualquier acción, pues es
un factor que por lo general va a impedir o dificultar la ejecución de
cualquier programa. (de hecho este fue uno de los motivos que más atrasó el
inicio de la ejecución del Proyecto del Fondo Global en Ecuador) y también es
el tema que, incluso en ocasiones, se toma como pretexto o excusa para
justificar porque no se han hecho las cosas.
Otros aspectos
generales que deben ser tomados en cuenta a la hora de un análisis
a profundidad son las
estadísticas, las cuales no necesariamente reflejan la realidad del país. También
la desconfianza y/o cansancio que existe en el tema de la representatividad, la
cual es vista entre muchas PVVS que “se utiliza sólo para viajes”.
Otro punto es el recelo entre “la Sierra y la Costa”, sobre este
punto también se debe entender que cada una de las provincias que tienen
programa de atención integral y acceso a tratamiento, es manejada y enfrenta
problemas muy diferentes una de la otra.
II:
Algunos números para ilustrar la situación actual
Hasta finales de
2005, el
Ministerio
de Salud de Ecuador reportaba que había 7.769 casos
acumulados de VIH/SIDA, ( 4.306 VIH y 3.463 SIDA). Sólo en el año 2005 se
reportaron 1.472 nuevos casos de VIH/SIDA (1.027 VIH y 445 SIDA). Para este
mismo año la proporción de infectados fue de dos hombres por cada mujer
infectada
Hasta el 2005 se
informa de un acumulado total de fallecidos por SIDA de 1.761 (168 en el 2004 y
103 en el 2005).
Ecuador, como
muchos otros países, tiene un alto subregistro, tanto de casos reportados, como de defunciones, lo
que puede falsear cualquier cifra que se presente. El simple hecho de cobrar
las pruebas de tamizaje, podría aumentar considerablemente el número de
personas infectadas, que por este factor, escapan al control epidemiológico.
Además, del total de 4.306 casos acumulados de VIH que desde 1984 hasta el 2005
se reportan, muchos de estos casos, ya pudieron haber desarrollado SIDA o
incluso fallecido, sin haber sido adecuadamente registrados y/o actualizados
los datos epidemiológicos.
III:
Respecto a la entrega de medicamentos antirretrovirales
** Datos tomados
del documento “Acceso Universal”, del
Ministerio de Salud
Pública, Programa Nacional de Prevención y control del VIH/SIDA/ITS, de marzo
de 2006
PVVS
EN TRATAMIENTO ARV AL 15 DE MARZO DEL 2006
| Provincia |
Adultos |
Niños |
Total |
| Guayas
|
540 |
160 |
700 |
| Pichincha |
261 |
46 |
307 |
| Azuay |
72 |
- |
72 |
| El
Oro |
14 |
- |
14 |
| SUB-TOTAL |
887 |
206 |
1093 |
| MSF
(que transfiere al MSP en junio
06) |
278 |
|
| Total |
1.371 |
|
56 % por parte
del MSP
27 % por el IESS
17 % otras
fuentes (fuerzas armadas, policía y otras clínicas privadas)
Sin embargo,
incluso en la visita que se hizo al hospital de Infectología, en Guayaquil, al
jueves 22 de junio, sólo este hospital reportaba que tenía a 709 PVVS adultos
en tratamiento.
Del 60 al 70 % de
las PVVS en tratamiento toman como primer esquema el AZT + 3 TC + EFV. (pero un
número significativamente alto de un 20 % tienen otros esquemas de algo
costo, con costos superiores a los 5,000 anuales. A nivel del MSP no se ha
reportado ningún desabastecimiento en lo que va del año.
Utilización del Kaletra:
En Ecuador el Kaletra es un medicamento que puede ser usado como
medicamento de primera línea. Tanto algunos médicos como PVVS defienden a capa
y espada su uso de primera línea, aunque el costo es realmente prohibitivo. A
nivel del seguro social ya se han presentado dos desabastecimientos de este
producto en el último año y el precio en las farmacias es de $585 por frasco, o
sea mas de $6,000 por año!
IV:
Pruebas obligatorias:
Es uno de
los países de Latinoamérica donde con mayor impunidad se hace la prueba de
detección para entrar
a un
centro educativo, conseguir un trabajo, e incluso para
afiliarse al IESS, Instituto Ecuatoriano de Seguro Social. En instituciones
educativas, en escuelas primarias a niños/as por sospecha de que la madre esté
infectada, en colegios para graduarse, en varias universidades, para
obtener un puesto de trabajo en la policía, el ejercito y muchas otras
instituciones estatales. También en empresas privadas de cadenas de farmacias,
compañías de gaseosas, lotería nacional, compañías aéreas. Estas pruebas se
exigen de manera abierta en algunos lugares, pero en otros, en la mayoría, se
podrían estar haciendo de manera disfrazada, sea se piden exámenes de sangre
“general” y entre ellos se les hace el examen del VIH sin que la
persona se entere. Lamentablemente la ley del VIH/SIDA del Ecuador no menciona
absolutamente nada sobre la prohibición de pruebas obligatorias de VIH, aunque
por supuesto se puede impugnar esta práctica basándose en otras fuentes como
los múltiples Tratados de Derechos Humanos ratificados por Ecuador.
V:
Cobro de exámenes de detección:
Ecuador es uno de
los pocos países de América Latina, sino el único, donde todavía se cobra a
nivel del
Ministerio
de Salud Pública la realización de exámenes de detección y
comprobación de anticuerpos del VIH/SIDA. Aunque tengan precios
“relativamente bajos” es el principal desestímulo para que las
personas se hagan las pruebas de tamizaje.
En cada
grupo de PVVS se hablaba
de diferentes precios, no siempre coincidían los precios, pero en promedio cada
persona que quiera hacerse la prueba de VIH debe pagar unos $4.50 por el Eliza
y unos $38 por el Western Blot. (la mayoría hablaba de un examen alternativo al
Western Blood, que denominaban IFI, o prueba de inmunofluorecencia, que aunque
es poco conocida en muchos países, según algunos médicos también es aprobada
por la FDA y es confiable su resultado, y un precio mucho menor). De hecho las
PVVS manifestaban que pagaban más o menos $10 por la prueba de Elisa y la IFI
juntas, (En el Isqiuieta Pérez), lo que se les exigía para “entrar al
programa de medicamentos”. (en los laboratorios privados el costo del
Western Blot, podría estar entre $80 y 150 dólares)
En
la Cruz Roja, que también
vende estos exámenes, el costo es de aproximadamente $ 5 por el Elisa y $45 por
el Western Blot.
Aunque no pudo
ser confirmado, al parecer a los niños y las niñas también se les cobra por
estos exámenes, sólo después de que den positivos es que entran a algún
programa que les atiende de manera gratuita.
A las únicas
personas que se les hace estas pruebas gratuitas es a las mujeres embarazadas,
pues ellas entran por el Programa de Transmisión Vertical (PTV), lo que las
exonera de estos pagos. (incluso en este tema algunas mujeres de provincias se
quejaban de que si se les cobró los exámenes de detección, pero la mayoría
insistió en que son gratuitos)
VI:
CD4 y Carga Viral
Según
el PNS, a todos se les realizan
los exámenes de CD 4 y Carga Viral, de manera gratuita, pero hay muchos
retrasos en los resultados.
En Ecuador existe
el Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Isquieta Pérez, tanto en Quito
como en la ciudad de Guayaquil, (comúnmente conocido como El Isquieta
Pérez). Este Instituto es un centro semi público/privado, donde se
realizan todo tipo de exámenes, principalmente CD4, carga viral, Elisa, western
blot, exámenes de inmunofluorecencia, y muchos otros exámenes, por ejemplo para
detectar infecciones oportunistas.
El sistema es
sumamente complejo, pues el Instituto recibe donaciones y/o financiamientos de
varias fuentes, por ejemplo reactivos para los diferentes exámenes y al mismo
tiempo compra los reactivos para los exámenes que luego cobrará a cada persona.
Este instituto recibe donaciones de reactivos, por ejemplo de MSF para que no
les cobren los exámenes a las PVVS del Hospital de Guayas, (donde MSF tiene su
proyecto). También reciben reactivos del MSP para las pruebas para PVVS del
hospital de infectología y otros hospitales públicos del país.
Sin embargo a una
PVVS remitido del Hospital de Guayaquil al Isquieta Pérez, le dijeron que no
estaban haciendo los exámenes de CD 4 Y Carga Viral, pero que si pagaba sí se
lo podían hacer. En el Isquieta Pérez el CD 4 vale $32 y
la Carga Viral 100.
El Dr. Carlos
Arroba del Hospital Eugenio Espejo de Quito se quejó de que tenían casi un año
de no tener los resultados de la carga viral de las PVVS que él atendía, y que
del CD 4 un “un mes sí, otro no” había reactivos.
Otro problema
grave es que el envío a Guayaquil, único lugar donde a nivel estatal se hacen
estos exámenes, las distancias en bus pueden ser de 10 horas desde distintas
provincias, que en varias ocasiones las muestras quedaron en las oficinas de
los buses esperando que alguien las recogiera y que tampoco se garantizaba
mantener la cadena de frío. Hay pérdida y atrasos injustificados de resultados.
También la máquina del Isquieta Pérez de Guayaquil estaba
“descompuesta” durante la semana que estuve allí.
Este es uno de
los problemas constantes a que médicos y PVVS hicieron referencia. Incluso Las
PVVS, están presionando, para que a la mayor brevedad posible se instale una
nueva máquina de CD 4 y Carga Viral en Quito. Hace pocas semanas se envió
cartas al
Ministro de
Salud, por parte de la CEEPVVS, y apoyados por otros
sectores, para lograr que se instale otra máquina de citómetro de flujo en
Quito, (y se asegure el abastecimiento de medicamentos). El fondo Global tiene
presupuestado un citómetro de flujo y un equipo para Carga Viral, para el
primer año del proyecto, y a pesar de que ya se entró al segundo año de
ejecución y de la urgente necesidad, aún no se han hecho la compra de este
equipo.
En conversación
con
la Dra. Lilly Márquez,
Presidenta del MCP, ella manifestó incluso que no está de acuerdo con que se
comprara este equipo, argumentando que el país no podía ser tan dependiente del
dinero del Fondo Global. Sin embargo, como ya el dinero está aprobado, si no se
utiliza en la compra de esta máquina se pierde, y la necesidad y urgencia
obligan a que el país tome una decisión acertada y oportuna para la compra e
instalación de estas máquinas.
VII:
Sistema de registro de medicamentos:
El registro de
medicamentos es un sistema sumamente complicado, no basta con el registro
sanitario, sino que también las compañías tienen que pasar por otro proceso de
“fijación de precios a nivel local”, este ha sido una de los
principales obstáculos para que las compañías productoras de genéricos se
interesen en el mercado ecuatoriano (contradicción entre lo logrado en las dos
negociaciones internacionales de precios y los obstáculos nacionales para que
estos países se beneficien de ella).
Este ha sido el
principal desestímulo para que las compañías de genéricos registren sus
productos aquí, (según algunos CIPLA ya había pasado todo ese proceso, y como
nunca le compraron se retiró, pero esto no pudo ser confirmado). Lo cierto del
caso es que Rambaxy ya ha podido superar estos obstáculos y ya inscribió seis
medicamentos; Lamibudina,, Zidovudina, Lamibudina + zidobudina, Efavirenz
600, Estavudina y Nevirapina, (en proceso el Triomune, aproximadamente un mes)
Utilización de medicamentos de marca,
Ecuador paga precios más elevados que otros países pues
no utiliza mucha variedad de marcas. De hecho hasta la fecha casi no han
utilizado productos genéricos, (en parte por los problemas apuntados en el
párrafo anterior), No es un problema de patentes, pues según varias opiniones
no existen ARVs patentados en Ecuador, otros mencionan sólo la patente del
Combivir. Sin embargo algunos sectores de PVVS y médicos se
“oponen” al uso de medicamentos genéricos, y esto se refuerza con
una pésima experiencia con un ARV colombiano que produjo “resistencia”
psicológica por los efectos secundarios y otros problemas.
VIII:
Traspaso de PVVS del Programa de MSF
al
PNS
Médicos sin
Fronteras creó el programa de atención integral, que incluyera
antirretrovirales en julio del 2004 y se suponía que le traspasaba al MSP la
responsabilidad por la entrega de ARVs en diciembre de 2005, sin embargo se han
dado dos prórrogas a este traspaso.
MSF ya dio una
prórroga de seis meses para el traspaso y sólo está dispuesta a atrasar tres
meses más para los que estén con dosis fijas. MSF logró un “permiso
especial” o “autorización especial” del
Ministerio de Salud para
traer al país medicamentos que no estaban registrados y ahora
el PNS no sabe si podrá traerlos
o no, sino deberán las PVVS pasar a medicamentos que estén en el protocolo
nacional. (ese fue el principal motivo de las dos prórrogas; que el Ministerio
tuviera la oportunidad de hacer el pedido e incluso apoyar el registro de estos
medicamentos). En el programa hay unas 270 PVVS con tratamiento y de ellas unas
100 con dosis fijas.
Opiniones
encontradas. Desde funcionarios y exfuncionarios del
Ministerio de Salud
que cuestionan la necesidad y el logro de este programa (que no trajo ningún
beneficio) hasta quienes consideran que sin este programa hubieran muerto hace
ya bastante tiempo. Un excelente ejemplo de buena utilización de recursos,
medicamentos a bajo costo, dosis fijas, con todas sus ventajas, (abaratar
costos, y facilitar entrega y adherencia) acceso a exámenes y a medicamentos
para infecciones oportunistas, entre otras cosas.
Algunos de los costos de MSF por los productos que utiliza:
Triomune 30 de
Cipla 0.28
Combivir de
Rambaxy 0.55
Glaxo 1.10
Lamibudina
Rambaxy 0.21
Estavudina de 40
mg. Rambaxy, 0.18
Efavirenz 600
De Rambaxy 2.13
De Merck 2.72 // 2.03
IX:
Deterioro de personas internadas en hospital
Durante una
visita al Hospital de Infectología de Guayaquil pude ver a más de 10 Personas
internadas con un cuadro de desgate visible, con infecciones típicas de PVVS en
etapa SIDA; cambio en el color de la piel, muy flacos y débiles, aquejados por
múltiples infecciones oportunistas, principalmente neumonías, hongos,
meningitis, etc.. Llegan al hospital muy tarde, por diferentes razones, pero en
Ecuador es claro que el cobro de los exámenes de detección, los cobros que
hacen para realizarse otros exámenes, el cobro de medicamentos para infecciones
oportunistas, (en las farmacias de los hospitales cobran por todos los
medicamentos para infecciones oportunistas), hace que las personas, con muy
bajos recursos económicos, y las que vivan lejos de los centros urbanos
principales, se “dejen” de las enfermedades y lleguen a los centros
hospitalarios cuando ya están muy deterioradas.
Aunque Guayaquil
es la ciudad que más casos de PVVS con ARVs maneja, todavía depende de la
centralización en el manejo de medicamentos. Los ARVs son enviados desde Quito
cada mes, pero sólo contra pedido, lo que limita mucho las posibilidades de
cubrir casos de emergencia y diagnósticos reciente. Según la trabajadora social
del hospital las listas de espera son sólo de uno a dos meses.
También, en una
reunión algunas PVVS se quejaron de que los medicamentos para infecciones
oportunistas donados por Médicos Sin Fronteras, eran vendidos en la farmacia de
este hospital.
Según Ricardo, un
voluntario PVVS que visita el Hospital de Intectología tres veces por semana, a
las PVVS se les hace el CD4 antes de entrar al programa,
la Carga Viral sólo si
hay evidencias de necesitarlas. En muchos casos “les sacan la
sangre”, pero no hacen los exámenes, o no dan los resultados. Los médicos
de “vista” toman las decisiones para inicio o cambio de terapias.
También cuando no hay resultados de exámenes, el doctor receta ARVs, por
“cuadro clínico”, sin CD4.
El proceso para entrar al programa de medicamentos en Guayaquil
Primero debe
entregar certificado de no estar afiliado ni al seguro ni a la policía ni a
otros sistemas de salud. Si tiene el diagnóstico, (si pudo pagarlo) y tiene un
CD4, (si se lo pudieron hacer a tiempo), “lo ingresan al programa”,
le recetan ARVs y dura por lo menos un mes antes de que lleguen estos
tratamientos. (algunas pocas familias hacen un enorme esfuerzo para comprar los
ARVs en farmacias para que durante este mes la PVVS pueda sobrevivir, o bien,
buscan si hay alguien con alguna reserva o incluso se fijan en el listado del
hospital, por si alguna PVVS que recibía el mismo tratamiento ya falleció y
“corren” para que le hagan el traspaso de medicamentos a la persona
con el diagnóstico reciente.
X:
Medicamentos para infecciones oportunistas
Si bien es
cierto, hace algunos años en Ecuador se logró que el MSP diera los ARVs,
gracias a las medidas cautelares, no se siguió con la reivindicación de
derechos de salud y las PVVS quedaron estancadas, con ARVs, pero sin otros
derechos que les garantizara la vida y la salud.
Tal es el caso de
los medicamentos para infecciones oportunistas. El país tiene una carencia muy
generalizada, a las PVVS apenas se les entrega la sulfa y los medicamentos para
combatir la Tuberculosis, (pero no incluye medicamentos para TB
multiresistente). Incluso la Sulfa y otros medicamentos para IO son entregados,
sólo si ha habido donaciones, sino las PVVS tienen que comprarlos.
Tanto en los
hospitales públicos de Quito como en los de Guayaquil aunque una PVVS esté
internada en el hospital, recibiendo los ARVs, pero si necesita cualquier otro
medicamento para combatir una IO, su familia tiene que comprarlo. Si no tiene
recursos, y si no hay nadie que le ayude, posiblemente la persona morirá por
falta de estos medicamentos. Lo mismo ocurre cuando esta persona tiene que realizarse
algún examen para confirmar la presencia o no de algún agente infeccioso,
(cualquier infección oportunista), si no tiene dinero para pagarlo,
difícilmente sobrevivirá.
En el proyecto
del Fondo Global, el cual se analiza en los próximos párrafos, hay destinados
un millón cien mil dólares para la compra de medicamentos para el primer año.
(en las categorías presupuestarias se especifica que además de los
antirretrovirales se incluyen los
medicamentos para infecciones oportunistas, así como para TB y
malaria)
XI
Medicamentos en presentaciones pediátricas
Hay poco menos de
250 niños y niñas con tratamiento antirretroviral en Ecuador. La mayoría son
tratados en Guayaquil y el resto en Quito.
Si bien es cierto
se hace el esfuerzo por dotarlos de medicamentos antirretrovirales, lo cierto
es que en muchas ocasiones se les debe dar medicamentos en presentaciones para
adultos, pues las compañías farmacéuticas no han querido registrar y/o traer el
producto al país, principalmente porque el “mercado es pequeño y poco
atractivo para estas compañías”, según la jefa del PNS, Dra. María Elena
Rojas.
La Dra. Greta Miño, infectóloga pediatra,
también se quejó del “juego” que hacen con la vida de los niños y
las niñas estas compañías. Ella considera que es muy difícil trabajar con
medicamentos en presentaciones para adultos, pues las madres reportan muchas
complicaciones a la hora de “partir” o “calcular” los
medicamentos en dosis apropiadas para los infantes.
Según
la Dra. Miño, aunque puede
variar, en este momento sí hay Nelfinavir, Kaletra, Didanosine y Estavudine, en
presentaciones pediátricas, pero que compañías como Glaxo no traen ni el AZT ni
el Epivir y que Merk, aunque en el pasado trajo, no ha vuelto a traer el
efavirenz en presentaciones pediátricas.
El tema de los
“mercados pequeños y poco atractivos” para la venta de
medicamentos, especialmente cuando de niños y niñas se trata, es un tema que
debe ser retomado por todas las instancias que defienden los derechos de estas
personas menores y buscarle soluciones inmediatas a través de agencias
internacionales que pueden enfocar sus acciones a solucionar este faltante de
medicamentos.
Programa de Transmisión Vertical (PTV)
Es un país con
unas 360,000 mujeres embarazadas por año, (no sé a cuantas mujeres se les hizo
la prueba, pero se tiene como la meta del 2006, ofertar la prueba a 200,000
mujeres embarazadas):
El examen de tamizaje sí es gratuito, pues entra
dentro del programa de Transmisión Vertical, otras mujeres no embarazadas sí
tienen que pagar por estos exámenes. En una muestra de 2,000 pruebas a mujeres
embarazadas, 20 fueron positivas, o sea el 1 %, y si hay más de 300,000 mujeres
embarazadas por año, la cifra podría ser altísima. Es por esto que al igual que
en otros países, se está poniendo atención al tema para evitar la transmisión.
Aunque no pudo ser corroborado, en algunos casos se
habló de presión en centros de salud para que las mujeres VIH+ se
“liguen” y no tengan más hijos.
Ley para la Prevención y asistencia integral del VIH/SIDA
Ley aprobada en
diciembre de 1995. Aunque es una ley muy escueta, cuenta con sólo 14 artículos,
en el artículo 5 de esa ley se garantiza el tratamiento específico gratuito
para el VIH/SIDA y enfermedades oportunistas, así como la realización de
pruebas y diagnósticos. Sin embargo la distancia entre lo escrito y la
realidad es enorme y las PVVS no tienen un enfoque de defensa de los derechos
aquí garantizados. Se desgastan tratando de conseguir dinero para
medicamentos para infecciones oportunistas, o para exámenes, y esto les quita
la oportunidad de centrarse en acciones de defensa pública, para exigir el
cumplimiento de la ley.
Un grupo de ONGs
están preparando un cambio sustancial a la ley que será presentado en los
próximos meses al Congreso, pero este proceso podría durar todavía varios
meses.
XII:
Fondo Global, Alerta Temprana,
Aunque el
proyecto del Fondo Global, fue aprobado para Ecuador en
la Segunda Ronda, no
fue sino hasta marzo del 2005 en que el país inició la ejecución del proyecto,
esto principalmente por los atrasos internos producidos por la inestabilidad y
el cambio de funcionarios del Ministerio de Salud.
El proyecto fue
aprobado por 14 millones de dólares para los cinco años, (unos siete millones
para la primera etapa de dos años). Hay más de un millón de dólares para la
compra de medicamentos para el primer año, y otro millón para el segundo año.
En las aclaraciones o categorías presupuestarias dice que en medicamentos se
pueden incluir tanto antirretrovirales, medicamentos para infecciones
oportunistas, medicamentos para TB, medicamentos antimalaria, etc)
Casi todos los
actores coincidieron en que el Fondo Global ya les hizo la primera
advertencia, una alerta temprana, para avisarles de que ya estaban entrados en
la ejecución del segundo año y que todavía había muchos objetivos sin cumplir y
que el país tendría dificultades para cumplir con los compromisos adquiridos,
lo que podría convertirse en unos meses en una recomendación de “NO
GO” por incumplimiento del contrato.
Pese a estas
advertencias,
la
Dra. Lilly Márquez, Presidenta del MCP, está confiada en que
el país va por “buen rumbo” y que cumplirá con los compromisos y
pasará a segunda ronda sin dificultades. Puede haber un poco de arrogancia o de
ingenuidad, o de ambas, pero el creer que el país lleva el rumbo adecuado y que
no requiere de cambios radicales, podría traer consecuencias funestas para todo
el programa.
Si se hiciera un
análisis detallado, objetivo por objetivo, se podría mostrar que efectivamente
el país tiene un atraso considerable en la ejecución del proyecto y que esto,
si no hay cambios radicales, afectará la continuidad del proyecto en ese país.
Así por ejemplo
el Objetivo 7 de la propuesta, es “Ofertar a las PVVIH, atención integral
que incluya la entrega de ARV”, y para el año dos de la propuesta se
supone que se alcanzará un 90 % (sí un noventa por ciento) de PVVS que
requieren y reciben profilaxis y tratamientos para enfermedades oportunistas.
Sin embargo, a la fecha, en el sexto trimestre de ejecución, todavía no se han
comprado ni medicamentos antirretrovirales, ni medicamentos para infecciones
oportunistas, aunque la necesidad sea evidente, las PVVS sigan muriendo por falta
de ellos y no se cumpla con el objetivo señalado.
Lo mismo
puede mencionarse de las pruebas de CD4 y Carga Viral. En el punto cuatro del
objetivo siete, está el fortalecimiento de los laboratorios de referencia, y
fortalecer al menos dos laboratorios (el de Quito y el de Guayaquil) para que
realicen los conteos de CD4 y los exámenes de Carga Viral. Sin embargo, pese a
las carencias registradas, a las dificultades de envío, a los retrasos y al
peligro en la salud de las PVVS por falta de estos exámenes; a la fecha tampoco
se ha adquirido este equipo, ni se ve ningún movimiento para adquirirlo.
Pareciera ser que preferirían devolver este dinero al Fondo Global, que
utilizarlo y solucionar estos urgentes problemas.
El Recipiente
Principal del Proyecto es el
Ministerio de Salud, y se escogió a CARE como
Recipiente Principal Dos, para el manejo de los proyectos ejecutados por la
sociedad civil, sin embargo, apenas estaban en la etapa de firmar formalmente
el contrato.
La OPS
Durante la visita
no se puedo contactar al representante de
la OPS. Al parecer se continuará comprando
medicamentos a través del Fondo Estratégico de la OPS.
XIII
COMENTARIOS FINALES Y RECOMENDACIONES
Como pudo
observarse en el análisis, hay muchas situaciones no resueltas en Ecuador que
afectan o dificultan la atención integral para las PVVS.
A pesar que el
“movimiento” de las medidas cautelares tuvo un importante impacto y
permitió un nivel de organización bastante avanzado, luego del logro de los
ARVs no se ha visto un movimiento que exija y reivindique otros derechos en
materia de salud para las PVVS. Aunque haya cierto nivel organizacional de
parte de las PVVS, todavía éstos no cuentan con una guía que les permita
sentirse seguros para demandar los cambios que se requieren.
En el panorama
general del país, están absolutamente acostumbrados a que todos los servicios
médicos se les cobre, (citas médicas, exámenes, medicamentos, hasta el plasma y
cualquier otro derivado sanguíneo que necesiten), por lo que el cobro de los
medicamentos para infecciones oportunistas lo ven como algo absolutamente
normal.
El cobro de
medicamentos para infecciones oportunistas y la falta de equipo para la
realización de exámenes de CD 4 y Carga Viral son temas que deben ser abordados
de manera conjunta. Los dos son parte de los servicios que garantizan, junto
con los ARVs, que las PVVS tengan la oportunidad de tener una buena calidad de
vida y ganarle la batalla a las enfermedades que les afectan y ambos son parte
del compromiso asumido por el país en el proyecto del fondo Global.
Las PVVS deben
primero visualizar cuáles son sus derechos más comúnmente vulnerados y
apropiarse de la idea de defensa de estos derechos. La actitud de queja, pero
sin acciones de defensa, no está logrando el cambio que se requiere.
Aunque a nivel de
la CEPVVS se está llevando a cabo una importante representación de los
problemas de las PVVS, el abordaje es principalmente de diálogo con las
autoridades de salud, pero no incluye ninguna estrategia de denuncia y presión
pública para lograr un cambio específico.
Por estos
motivos, es importante tomar en cuenta que el apoyo que Agua Buena o
cualquier otra organización pueda brindar a las PVVS de Ecuador debe ser
planificado y mantenido en el tiempo, puede darse en la modalidad de cambios
específicos, por ejemplo determinar cuál de las necesidades apuntadas merece
una acción concreta y tratar de impulsarla, o bien mantener un canal de
comunicación permanente para lograr cambios constantes.
Proyecto
de Fondo Global y los medicamentos para infecciones oportunistas gratis
Acción inmediata:
Llamar la atención a Ginebra, de que el país, pese a la “alerta
temprana” no está haciendo los cambios requeridos, o con la prontitud que
se requiere, lo que lo pone en peligro inminente de un “NO
GO” para la segunda fase del proyecto. Se debe exigir al país el
cumplimiento inmediato de los compromisos relacionados con el acceso a la
atención integral, específicamente el suministro de medicamentos para
infecciones oportunistas de manera gratuita y el fortalecimiento de los
laboratorios de referencia e instalación oportuna de los equipos y personal
humano capacitado para realizar las pruebas de CD 4 y Carga Viral.
Acción a
mediano-largo plazo: capacitación a las PVVS en el tema de la ley, y el
proyecto del Fondo Global, en cuanto a los derechos garantizados en el papel y
cómo hacerlos exigibles en
la práctica. De hecho, a partir de la reunión-taller
con PVVS en Guayaquil, éstas estaban consientes y se comprometieron a comenzar
acciones para lograr que todos los exámenes que se les practicaran fueran
gratuitos.
Medicamentos
en presentaciones pediátricas
Acción inmediata:
presionar a las compañías farmacéuticas para que registren y lleven los
medicamentos en presentaciones pediátricas a todos los países y denunciar a
aquellas compañías que por razones netamente económicas no los comercialicen.
Acción a mediano-largo
plazo: involucrar a agencias internacionales, principalmente a UNICEF y a la
OPS para que se desarrolle algún programa de compras a escalas mayores que
garantice buenos precios y sobre todo existencia de los medicamentos en las
presentaciones que se requieran. Se podría verificar si a través del Fondo
Estratégico de la OPS se incluye la compra y distribución de estos
medicamentos.
Pruebas
obligatorias
Acción inmediata:
Se debe poner en discusión de la opinión pública, la arbitrariedad con que se exigen
estas pruebas en Ecuador. Denunciar a las autoridades gubernamentales que
permiten abiertamente esta práctica y exigir el cumplimiento de los indicadores
del Proyecto del Fondo Global, que de una u otra manera, señalan una
disminución en temas de discriminación en el ámbito laboral y escolar.
Acción a
mediano-largo plazo: A través del PNUD, y tomando en cuenta que está
involucrando tanto al Ministerio de Trabajo, como a las municipalidades en
temas de sensibilización, se podría plantear la necesidad de una campaña
nacional de prohibición de estas prácticas. Podría comenzar con las instancias
gubernamentales, esto bien puede darse con su simple Decreto Ejecutivo donde se
exhorte a los jerarcas a realizar acciones tendientes a erradicar la costumbre de
pedir estas pruebas.
Asociación Agua Buena
www.aguabuena.org
Richard Stern,
Director
rastern@racsa.co.cr
Tel/Fax: 506-2280-3548
Eugene
Schiff, Coordinador Caribe
eugene.schiff@gmail.com
Esperanza
Perez Cuadra,
Coordinadora
Nicaragua-Honduras
esperanzagpc@cablenet.com.ni
Laura
Porras, Asistente de Proyectos
aguabuenalp@racsa.co.cr
Tel/Fax: 506-2280-9905
