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Artículos

Sección: Republica Dominicana
Publicado: Febrero 2007

Puntos críticos que afectan el acceso al tratamiento en la Republica Dominicana

Acceso a Tratamiento en la República Dominicana: Un Año Después del Primer Informe

Por Eugene Schiff
Asociación Agua Buena
eugene.schiff@gmail.com
Tel: 809-259-8731

Durante los últimos dos años, el acceso al TAR en Republica Dominicana ha mejorado significativamente. Hasta Marzo del 2004, solo 210 personas recibían medicamentos a través del sector público. Fue solo tras años de retrasos, debido en su mayoría la lentitud de la burocracia y el desinterés del gobierno y de los donantes, que recursos adicionales del Fondo Global,  fueron finalmente entregados y asignados para la adquirir ARV en mayo del 2005. Este paso fue posible gracias a la presión ejercida por activistas y PVVS.

Afortunadamente. El número de PVVS que puede acceder al tratamiento aumento a 1,500 en Julio del 2005; 3,457 en Junio del 2006; y  4,332 para el 30 de septiembre, 2006. A pesar de esto, más de la mitad de personas que necesitan  TAR se mantienen sin recibirlo. Otra consideración importante es que los ARVs del programa nacional de tratamiento son obtenidos exclusivamente con recursos del Fondo Global. Esta subvención provee fondos temporales que permiten el aumento del tratamiento de manera limitada pero la dependencia exclusiva en el fondo intensifica dudas en cuanto al compromiso del gobierno y los donantes con la sostenibilidad del incremento del tratamiento y la entrega del mismo en el futuro.

El Ministerio Dominicano de la Salud y cientos de trabajadores de la salud –Médicos, enfermeras, consejeros y activistas (Muchos de los infectados del virus) – deberían ser reconocidos por sus importantes contribuciones que hicieron posible los logros alcanzados y han permito expandir el acceso al tratamiento. Ellos han ayudado a salvar y mejorar la vida millones de personas. Desde la última actualización del informe en Mayo del 2006, más de 1,000 personas se han integrado al programa nacional de tratamiento, y el gobierno cuenta con más de 45 centros que ofrecen el TAR actualmente. Por primera vez, existen clínicas de atención integral en muchas regiones del país, aunque cerca de la mitad de estos establecimientos se encuentran en los alrededores de la capital.

Se realizaron visitas a diferentes centros de tratamientos en Septiembre y Octubre del 2006, se revelaron que el número de personas que acceden al TAR aumenta establemente. De todas formas, grandes problemas pueden ser identificados en casi todos los aspectos de lo que el gobierno define relativamente como atención integral, un servicio que lucha por favorecer a las PVVS. Estos retos solo se pueden enfrentar si se admite que hay cierto grado de negligencia clínica y gubernamental que se puede corregir con una mayor coordinación, liderazgo y disposición política.

Este estudio plantea asuntos claves que emergieron durante la  elaboración del informe de actualización; la investigación incluyo entrevistas, correspondencia electrónica, visitas a prisiones, hospitales, clínicas, hogares de PVVS y oficinas de organizaciones comunitarias; también se les entrego cuestionarios a altos dirigentes de importantes agencias nacionales e internacionales. Mientras se obtenía una cantidad sustancialmente importante de informaciones y observaciones, oficinas gubernamentales como COPRESIDA (que es la oficina gubernamental que recibe la mayor parte de los recursos del Fondo Global), se mostraron poco dispuestas o incapaces de responder a las repetidas solicitudes de información. Esto resulta ser preocupante para los involucrados con la respuesta al SIDA en el país, porque hay información vital –particularmente relacionada con el destino de los recursos, propuesta de metas, suministro y precio de los medicamentos- que es manipulada y manejada por un pequeño grupo de burócratas. Obviamente los funcionarios gubernamentales deberían trabajar de manera transparente y mostrarse mas dispuestos a dialogar con representantes de la sociedad civil involucrados en investigaciones independientes y monitoreos de esfuerzos. Un mayor compromiso por parte del gobierno ayudaría a asegurar que se entablen debates de los que subsecuentemente surjan planes dirigidos a superar los problemas y retos existentes.

Puntos críticos que afectan el acceso al tratamiento

Esta sección resalta los puntos más importantes relacionados con la disponibilidad y acceso en Republica Dominicana.

Los Haitianos son frecuentemente los últimos en acceder a los programas de tratamiento.

Esta investigación confirmo que los haitianos que viven y trabajan en Republica Dominicana tienen que luchar por recibir los servicios de salud básicos de VIH y otras infecciones, muchos mueren sin haber recibido tratamiento. Hay pocos estudios y estadísticas confiables que establezcan el número de haitianos que viven en Republica Dominicana, y cuales de ellas necesitan atención para VIH. El gobierno dominicano se rehúsa a recolectar esta información de manera sistemática, mientras los haitianos infectados con VIH continúan sirviendo de archivo expiatorio en la expansión del VIH en el país. Al mismo tiempo, muchos haitianos VIH positivo son marginados lo cual los hace más vulnerables por que viven en extrema pobreza, se les niega los derechos humanos básicos y reciben pésimos servicios de salud, en caso de que reciban alguno.

Los servicios de atención a mujeres y niños son insuficientes.

Las autoridades han proporcionado pruebas rápidas de VIH a hospitales y maternidades del país a través del programa nacional de prevención de la transmisión vertical, exonerando el pago a las embarazadas. De todas formas se están haciendo pocos esfuerzos para entregarle a tiempo los resultados a las embarazadas. En las visitas realizadas a determinados centros se determino que muy raras veces entregaban los resultados el mismo día.

En algunos centros que procesan un gran volumen de pruebas, los médicos  y autoridades hospitalarias se quejan que mas de la mitad de las mujeres no vuelven por los resultados. En muchos casos las embarazas mas pobres no puede costear el precio del trasporte hacia el hospital. Y generalmente los servicios solo son disponibles en días específicos o durante horarios limitados de la mañana. Todas las que resultan ser  VIH positivas son enviadas juntas a otro lugar en busca de servicios de seguimiento, y luego ser enviadas a otras instalaciones para realizarse las pruebas de CD4 (si es que son suficientemente dichosas o persistentes de llegar hacerse la prueba).

Una doctora afirmo que probablemente las embarazadas son quienes reciben el peor servicio de las PVVS. Destaco, que ni se les ofrece las pruebas de CD4 luego de ser diagnosticadas con VIH como parte del Programa Nacional de Transmisión Vertical, ni se les ofrece antiretrovirales a través del programa, diseñado para ellas, aunque lo necesitaran. Aparentemente todavía persisten serias fallas en cada aspecto del Programa Nacional de Transmisión Vertical.

A nivel privado funcionan clínicas ambulatorias especializadas en el tratamiento del SIDA en Santo Domingo, Puerto Plata y La Romana, que actualmente están tratando a miles de personas con antiretrovirales obtenidos a través del fondo global. Sin embargo muchos de los principales hospitales públicos que brindan atención a mujeres embarazadas apenas empiezan a establecer programas similares.

En muchos de los centros de atención prenatal más importantes incluyendo los de la capital de Santo Domingo, todavía no esta claro cuando las autoridades planean vincular por completamente los dos programas y empezar a proveer una combinación completa de antiretrovirales a las embarazadas con HIV que lo necesiten.

“Los Usuarios de Drogas inyectables UDI  no existen en Republica Dominicana”… ¿o si?

El estudio revelo que la necesidad de prevención y tratamiento de los UDI en Republica Dominicana continua siendo ignorada por el gobierno y las autoridades sanitarias. Los funcionarios que deberían estar diseñando programas para acceder a esta población, prefieren cubrirse los ojos y discutir sobre la inexistencia el uso de drogas en el país, alegando que “los caribeños le temen a las agujas”. Aunque las jeringas pueden ser adquiridas a bajo costo farmacias privadas, no existe un intercambio claro ni centros de distribución de jeringas en los relativamente escasos puntos donde se compra y se vende heroínas. Tampoco hay en los barrios -localizados en su mayoría en las grandes ciudades- donde el uso de drogas se ha convertido en uno de los mayores problemas sociales.

La mayoría de los usuarios de drogas entrevistados en este reporte se refirieron a las drogas inyectables como un fenómeno limitado y relativamente reciente –pero en ascenso-.Dicho fenómeno esta ligado y desligado a la vez a otras formas mas comunes y expandidas de abuso de sustancias como el Crack, cocaína y alcohol. Aunque en el país se pueden obtener píldoras de Metadona en el mercado negro, no existen programas oficiales de terapia sustitutiva o de reducción de efectos nocivos. Tanto los usuarios de drogas en reforma, como los que están en las calles expresaron sus deseos de que las autoridades ofrezcan estrategias menos punitivas que incluyan servicios de reducción de efectos nocivos, y aumento de la educación y concientización; así como tratamiento de HIV, HVC, TB, trastornos de salud mental, drogadicción, ITS y otras enfermedades.

La autoridades todavía se rehúsan a reconocer el incremento de del uso de drogas en el país y a lanzar intervenciones diseñadas para llegar a las personas actualmente vulnerables y marginadas que usan sustancias potencialmente peligrosas. Muchos funcionarios          han obviado el tema (o echado el tema a un lado) y un experto clínico insistió en que las preguntas sobre UDI fueran omitidas de la investigación por la supuesta irrelevancia del uso de drogas en Republica Dominica. Sin embargo, según fuentes oficiales el porcentaje de PVVS que reconocen voluntariamente el uso de drogas inyectables se ha mas que triplicado en los últimos 5 años, de 1.8 % en el 2000 a 5.7% en el 2005.

La carencia de metas para el acceso al tratamiento

ONUSIDA ha planificado varias consultarías sobre “Acceso Universal”, pero parece ser que no se han propuesto objetivos nacionales integrales relativos al tratamiento para después del 2006. Un estimado de de 10-15mil PVVS necesitan el acceder al tratamiento en Republica Dominicana actualmente, y potencialmente la misma cantidad en cada año venidero. Se deben fijar metas ambiciosas tanto a nivel nacional como a nivel local para satisfacer la demanda inmediatamente.

Una  nueva propuesta de seguridad social discriminatoria.

A pesar de que continúa aceptando recursos del Fondo Global para el tratamiento, el gobierno dominicano esta diseñando y promoviendo una nuevas propuesta para el sistema de seguridad social y esquemas de igualas medicas que explícitamente excluyen a los discapacitados, PVVS e indocumentados. Este problema ha sido resaltado en el repote de actualización de mayo del 2006. A pesar de que la nueva ley de seguridad social todavía esta bajo debate, se ha experimentado un  pequeño progreso, ya que las autoridades aseguran que la seguridad social cubrirá a PVVS.  

El acceso a las drogas de segunda línea y terapia paliativa existe en teoría, pero no en la práctica

Muchas de las terapias paliativas y de segunda línea más efectivas no están  disponibles (Incluyendo al Nelvinafir, el cual es vendido ilegalmente en el mercado negro y en el sector privado); son muy costosas (el Atazanavir, cuesta $500 por mes); o son solicitadas en pocas cantidades  por las autoridades gubernamentales, a pesar de su bajo precio (como Truvada y Viread de Gilead). Uno de las drogas más importantes de segunda línea es, Kaletra, (una combinación comercial de Lopinavir y Ritonavir) cuesta más de $200 por mes en RD y en Haití cuesta cinco veces menos.

Otro ejemplo de la respuesta inadecuada por parte de las compañías farmacéuticas a las necesidades de los países de escasos recursos, es el caso de Abbott Pharmaceuticals, quienes decidieron lanzar al mercado el restante de una formula desfasada de Kaletra (la cual compro el gobierno) y no ofrecen la nueva versión mejorada resistente al calor, que no necesita refrigeración ni tiene que ser tomada con la comidas. Esta decisión se tomo a pesar del persistente calor tropical de país, la dieta pobre de muchos PVVS y los grandes apagones eléctricos  nacionales, que los refrigeradores resulten ser inútiles.

Los inhibidores de la proteasa usualmente tienen que combinarse con Ritonavir, el cual  es patentado y manufacturado por Abbott. Solo el Ritonavir cuesta $200 por mes en la Republica Dominicana, según afirman las autoridades. Lo que hace que el costo por paciente con el Ritonavir  combinado sea de 10-30 veces más costoso que el tratamiento con fármacos genéricos de primera línea, que cuesta alrededor de $150 anualmente.

Y, finalmente, en el país no hay pruebas que permitan analizar científicamente los genotipos y fenotipos de VIH resistentes, de manera primaria y adquirida, a las diferentes clases de drogas y ARV. Estas pruebas son de vital importancia en caso de fallo a l tratamiento.

El acceso a las pruebas diagnosticas: una pesadilla para las PVVS más pobres.

El acceso a las pruebas de CD4 y carga viral ha mejorado considerablemente, pero sigue resultando innecesariamente complicada para muchos PVVS. La pruebas también resultan ser costosas para el gobierno: el conteo de CD4 y carga viral cuesta de $100-  $200. Todavía, en muchas regiones del país, no se le esta dando un seguimiento estricto a los protocolos establecidos para las pruebas de laboratorio. El consejero en tratamiento del hospital de una de las ciudades más importantes de la zona fronteriza con Haití  comento, sin ninguna preocupación aparente, que solo a la mitad de las personas VIH positivas registradas en la citas de seguimiento se les realizaron o se les recomendó realizarse las pruebas de CD4.

El gobierno alega que las pruebas de carga viral son disponibles en la actualidad, pero la visita a una de las clínicas pioneras en ofrecer el tratamiento dirigida por una ONG en Puerto Plata, revelo que ninguna de las 1000 PVVS que se consultan en el centro tienen acceso a las pruebas. En la ciudad de La Vega cientos de pacientes tienen que viajar en masa a Santiago, en fecha especificas, para poder realizarse las pruebas de CD4. Este sistema es ineficiente y desperdicia tiempo y dinero que se podrían ahorrar si el gobierno lograra que las pruebas se realicen localmente o que se tomen las muestras para luego ser transportadas al laboratorio. El acceso a las económicas  y sencillas pruebas rápidas de VIH, una de las herramientas vitales para lograr una prevención efectiva, no ha sido priorizado por el gobierno dominicano (SESPAS y COPRESIDA), ni por los donantes.

Falta de coordinación entre los programas de TB y VIH 

En San Cristóbal, una ciudad localizada en las afueras de Santo Domingo, finalmente se inauguró un Centro de Referencia especializado en el tratamiento de tuberculosis multidroga-resistente (MDR) que inicio sus funciones proporcionando tratamiento desde el verano del 2006. Este es un paso importante, pero este ha rebasado su capacidad de cobertura y solo 20 (no PVVS) de 100 casos de TB-MDR confirmados por cultivo reciben tratamiento en la actualidad, lo que representa una amenaza potencialmente mortal tanto para si mismos como para quienes les rodean.

Donantes importantes como el USAID, alegan que este pequeño y costoso proyecto de fondos limitados es lo mejor que se puede hacer dentro del contexto del país como nación de escasos recursos, sin embargo, es muy probable que programas como este resulten tan perjudiciales como favorables. Se necesita un abordaje mas ambicioso para llegar a los mas necesitados, particularmente a aquellos co-infectados con TB-VIH. Los entrevistados mencionaron que no hay coordinación entre el nuevo hospital de referencia y las prisiones; y que persisten grandes obstáculos en la disponibilidad de pruebas confidenciales y gratuitas de VIH para los pacientes del programa de TB, y que obstáculos aun mayores persisten en el monitoreo y tratamiento de TB para PVVS a través del programa nacional de de SIDA. Casi a diario se reportan caso de PVVS que so rechazados en hospitales públicos, especialmente si están enfermos. Y cuando un PVVS es admitido en un hospital, generalmente el espacio para aislarlos por completo de personas que podrían estar activamente infectados con TB, es limitado, esto los hace más vulnerables y los pone en riesgo considerable  de  desarrollar TB simplemente por la sobrepoblación que caracteriza a los hospitales del estado.

Laboratorios incompetentes

El trabajo de campo evidencio que varios laboratorios de hospitales regionales (sobretodo en las  provincias de La Vega y Dajabón) son ruines y negligentes. A los bio-analistas no les queda otro remedio que usar abanicos por la falta de aire acondicionado, lo que hace que circule polvo que puede contaminar las muestras.  Para proveer servicios apropiados es necesario aumentar los sueldos y  mejorar las condiciones de trabajo para quienes laboran en dichos centros.

La reducción drástica del presupuesto del USAID en un futuro cercano

Algunas fuentes advierten que el presupuesto de USAID para Republica Dominicana se reducirá de casi $9 millones a solo $3 millones del 2007 en adelante. Además, mientras se requiere que un porcentaje significativo de los fondos que proveen los Estados Unidos para prevención sean usados en campañas de fidelidad y abstinencia,  los proyectos que se están ejecutando se enfocan solo en las poblaciones vulnerables como HSH y trabajadores sexuales. Como consecuencia, se perderán o serán considerablemente reducidos los fondos de donantes que por muchos años han sido destinados a fortalecer al sector salud y a los  programas de TB, HIV y salud reproductiva.

Mientras los Estados Unidos proveen alrededor  de $70 millones para proyectos en Haití, donde la prevalencia es comparable a la de muchas provincias de Republica Dominicana, los haitianos que  viven con VIH\SIDA se ven obligados a dirigirse a la Republica Dominicana en busca de trabajo desesperados por la pobreza y el estigma. Con el excedente de fondos donados en Haití  se podría apoyar el crecimiento escalonado de tratamiento y prevención en Republica Dominicana.

Se necesita un mejor activismo

Muchos de los entrevistados coinciden en que el activismo se ha reducido ahora que ha aumentado el acceso al tratamiento en el país. A pesar de esto han surgido muchos problemas nuevos y complejos. Mientras se resuelve la problemática del tratamiento se requiere de mucha atención por parte de los activistas. Y se necesita presionar para expandir y mejorar un programa nacional de TAR insuficiente que solo provee tratamiento a 5 mil PVVS. Sin embargo pocas PVVS se ven a si mismos como activistas en el área de acceso a tratamiento, y muchos se rehúsan a desafiar a las autoridades temiendo poner en riesgo a sus familias, ingresos, carreras y trabajos. La falta de defensa a favor de las PVVS se debe a la poca presión ejercida sobre las autoridades encargadas de los programas de SIDA y sobre los donantes que costean dichos programas.     

Recomendaciones

Las siguientes recomendaciones fueron diseñadas para  ayudar a mejorar la disponibilidad y acceso a todos los servicios vinculados con el SIDA en la Republica Dominicana:

  • Emitir un decreto presidencial que ordene que la consejería y  pruebas de VIH sean  confidenciales   y gratuitas, de esta forma no se tendrá que pagar cuotas para recibir dichos servicios.
  • Deberían publicarse informes mensuales referentes a la situación de los precios de ARV y pruebas diagnosticas, cifras de incidencia/prevalencia por  centro y por región, y el numero total de personas que reciben tratamiento y acceso a conteo de CD4.
  • Incrementar la transparencia en manejo de los presupuestos relacionados al SIDA, la  asignación de recursos y  el proceso de toma de decisiones.
  • Fijar metas y diseñar mapas de trabajo creados con la finalidad de incrementar el acceso tratamiento de manera general,  que incluya a haitianos, presos, embarazadas, niños, jóvenes, ancianos, desvalidos, minorías sexuales, trabajadores sexuales, personas co-infectadas con TB-VIH, e incluso a aquellos que reciben tratamiento no regulado a nivel privado. Prestando mayor atención a los desempleados y personas que viven zonas rurales, a la región fronteriza y a los barrios pobres de la región urbana.
  • Iniciar campañas de solidaridad y movilizar de recursos para ayudar a transportar PVVS hacia y desde las clínicas; proporcionarles comida para poder tomar los medicamentos   y mejorar su dieta y alimentar las familias afectadas.
  • Presionar a las compañías farmacéuticas para que permitan que  las mejores pruebas diagnosticas sean mas asequible al igual que el tratamiento de primera y segunda línea, incluyendo las mas nuevas dosis combinadas mas fáciles de tolerar como Atripla (autorizada por BMS, Gilead y Merck, y recientemente aprobada en los Estado Unidos) y el inhibidor de la proteasa Kaletra (Abbott).
  • Aumentar el compromiso directo de los trabajares del sector salud y sociales en mejorar la infraestructura, logística, horarios de trabajo y compensación de los hospitales y laboratorios del sector publico donde se procesan las muestras para el diagnostico de TB y VIH. 
  • Distribuir condones en las prisiones con la finalidad de incrementar la vigilancia de VIH y TB. Estos pasos deberían ser la piedra angular de programas de prevención y tratamiento especialmente dirigidos a satisfacer las necesidades locales de las prisiones.
  • Programar las auditorias que necesita el Fondo Global (principal donante para el tratamiento de VIH en Rep. Dom.) para manejar problemas como los vistos por este informe. Además el fondo global debería  identificar fallos adicionales relacionados con auditorias financieras que se realizan en la actualidad, las cuales  solo informan si se esta utiliza el dinero, como se reportan los gastos y confirman si hay recibos que justifique cada uno de los gastos realizados por el principal beneficiario.

*Este reporte fue traducido del inglés al español por Valery Rivas. 

**ITPC Coordinator:  Chris Collins: +1 845 701 0158; ChrisCSF@aol.com

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