Artículos
Sección: Regional
Publicado: Octubre 2002
Acceso a Medicamentos
Anti-Retrovirales en Centroamérica:
Richard
Stern, Ph.D.
Director,
Asociación Agua Buena
Centroamérica, una región con siete
países y una población de aproximadamente 36 millones de habitantes, no es necesariamente
una región de tan "bajos recursos,” aunque exista una gran variabilidad
en la situación económica por país. En el siguiente slide (SLIDE 1),
presentamos la población y el respectivo ingreso por habitante de cada país
de la región
| País |
Población |
Ingreso por
habitante(1998) anual |
| Panamá |
2,800,000 |
$2,900 |
| Costa Rica |
4,100,000 |
$2,600 |
| Nicaragua |
5,000,000 |
$380 |
| Honduras |
6,300,000 |
$580 |
| El Salvador |
6,200,000 |
$1,360 |
| Guatemala |
12,600,000 |
$1,190 |
| Belice |
300,000 |
$2,550 |
Como se indica en la tabla, el ingreso
por habitante de Costa Rica es de $2,600 por año, Guatemala $1,100 mientras
que en Nicaragua es de sólo $380.
En 1997, cuando el precio del "coctel"
más barato en la región era de $7,000 por año, los ministros de salud y representantes
de gobiernos argumentaban que ese precio era inaccesible para sus países. Cinco
años después, el precio de los antiretrovirales ha bajado a menos de $2,000
por año en algunos países centroamericanos, pero todavía los oficiales de gobiernos
reclaman que el precio es muy alto.
En el siguiente gráfico (SLIDE 2),
presento nuestras propias estimaciones del número de personas que actualmente
reciben ARV's; así como los que no los reciben, en los siete países centroamericanos.
| |
No.
de Personas Que Tienen la TAR |
No.
de Personas Que no tienen la TAR |
| PANAMÁ |
800 |
700 |
| COSTA RICA |
1100 |
0 |
| NICARAGUA |
30 |
500 |
| HONDURAS* |
250 |
3800 |
| EL SALVADOR |
500 |
2000 |
| GUATEMALA |
1600 |
4500 |
| BELICE |
20 |
400 |
| TOTALS |
4,300 |
11,900 |
TOTAL
DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA ETAPA SIDA EN LA REGIÓN: 15.900.
*NÓTESE
QUE HONDURAS RECIÉN APROBÓ LA COMPRA DE MEDICAMENTOS PARA 135 PERSONAS
ADICIONALES.
Observando este gráfico, es importante
mencionar que todas las personas que no cuentan con acceso a tratamiento, no
están "pacientemente esperando" a recibirlos. Se estima que entre
un 25 a un 45 por ciento de todas éstas personas en la etapa avanzada del SIDA,
morirán durante este año. En muchos casos en Centroamérica, el proceso de deterioro
se ve acelerado por las pobres condiciones de salud y nutrición en que viven
éstas personas; así como por la falta de medicamentos para tratar las enfermedades
oportunistas.
Es importante también señalar que
las cifras presentadas fueron preparadas en base a conversaciones informales
con médicos y oficiales de los departamentos de salud de la región. Uno de los
problemas existentes con respecto al suministro de los AVR's es que circulan
muchos rumores; pero muy pocos estudios específicos sobre la cantidad real de
personas que necesitan los medicamentos en cada país. En Honduras por ejemplo,
existe mucha confusión sobre la cantidad real de personas que necesitan tratamiento,
por lo que las cifras especulativas puede que asusten a los oficiales de gobierno
que están a cargo de asignar y aprobar los presupuestos de salud. OPS y ONUSIDA
proveen estadísticas relacionadas con la incidencia global del VIH en la población;
pero no así, estadísticas del número de personas que están en la etapa SIDA.
En el Caribe por ejemplo, las estadísticas oficiales hablan de 420 mil personas
que viven con el VIH/SIDA. Pero sería importante saber cuál es el número exacto
de personas en la etapa SIDA y que necesitan los medicamentos ARV´s actualmente.
El ámbito social de Centroamérica
ejerce un gran impacto en el camino para el acceso a medicamentos. No es únicamente
una cuestión de falta de recursos económicos sino de otros recursos tales
como: honestidad, compromiso y voluntad política. Por años, la mayoría de los
gobiernos centroamericanos no se han preocupado por asignar recursos para enfrentar
el desafío que representa esta pandemia. El SIDA es todavía un tema tabú, el
prejuicio y la ignorancia son los obstáculos que impiden una mejor atención
médica. Las Agencias de Cooperación Internacional, incluyendo OPS y ONUSIDA
han sido de alguna forma inconsistentes al definir políticas que promuevan el
acceso a tratamiento. Prueba de esto es que, siete años después de que las PVS’s
en Estados Unidos y Europa comenzaron a recibir terapia antiretroviral, en Centroamérica
muchas personas todavía no cuentan con ese beneficio.
Como pueden ver en el gráfico, hay
un número significativo de personas que sí reciben tratamiento en Costa Rica,
El Salvador, Guatemala y Panamá, y esperamos que muy pronto en Honduras. Esto
es resultado de lo que podríamos llamar “incidencia política.”
El primer caso a mencionar es Costa
Rica. Entre 1995 y 1996 me encontraba trabajando en una clínica de salud mental
en San José. Personas en estado avanzado de la etapa SIDA llegaban por atención
sicológica y muchos de ellos morían muy rápidamente. En esos días el gobierno
costarricense ni siquiera suministraba el AZT. Después de enterarse de la existencia
de los medicamentos ARV's a finales de 1996, en la Conferencia Mundial de SIDA
en Vancouver, las personas que vivían con VIH/SIDA iniciaron conversaciones
con representantes de la "Caja Costarricense de Seguro Social", la
cual provee cuidados de salud universal en Costa Rica.
Después de seis meses, las negociaciones
parecían no llevar a ningún lado. Fue entonces cuando un grupo de PVS decidieron
plantear una demanda ante La Corte Constitucional de Costa Rica. La demanda
interpuesta por cuatro PVS fue fallada a su favor el 27 de Septiembre de 1997,
la Corte ordenó al Seguro Social comenzar inmediatamente el suministro de medicamentos
antiretrovirales a unas 300 personas que los necesitaban en ese momento. Hoy
día, en mayo de 2002 hay más de 1.100 personas recibiendo los ARV's.
En Panamá el proceso fue similar,
pero hubo importantes diferencias. Las PVS's presentaron una demanda ante la
Corte Suprema; pero ésta alegando razones técnicas, rechazó el caso. Insultados
por el resultado, los demandantes liderados por los activistas Norma García
y Orlando Quintero, organizaron una demostración pública a principios de 1999
y cerraron una de las principales calles de la capital. Hubo una amplia cobertura
por parte de la prensa en la demostración. Días después, el Seguro Social de
Panamá acordó iniciar el suministro de los ARV's. Actualmente 800 personas los
están recibiendo.
Sin embargo, Panamá al igual que
el resto de los países centroamericanos, (excepto Costa Rica) tienen un sistema
de cuidado de la salud muy dividido. Las personas que trabajan para grandes
compañías pueden afiliarse al seguro social por medio de sus empleadores, pero
no así los obreros, trabajadores agrícolas, trabajadoras domésticas o vendedores
de la calle. Todas éstas personas que son excluidas del sistema de seguro social,
reciben atención por parte de los ministerios de salud.
El año pasado el gobierno Panameño,
a través de su ministerio de salud decidió proveer ARV's a las personas sin
acceso al seguro social; pero en el país más rico de la región, solamente 18
de un estimado de 700 personas están recibiéndolos por esa vía. Esto a pesar
de que en diciembre del 2001, el ministerio de salud realizó una compra para
aproximadamente 200 personas. Como es el caso de acá en Honduras, el Gobierno
de Panamá siga atrasando la entrega de medicamentos probablemente para ahorrar
dinero, así matando a personas inocentes.
En El Salvador, el acceso a tratamiento
a través del Seguro Social se logró después que los Salvadoreños acudieran a
La Corte Interamericana de Derechos Humanos en Washington, a finales de 1999
. La razón por la cual acudieron a este organismo internacional se debió a la
lentitud de La Corte Suprema de El Salvador para dar trámite a una demanda
presentada por el activista Odir Miranda, en abril de 1.999. Después de seis
meses, La Corte ni siquiera había revisado el caso del señor Miranda. La Comisión
hasta el momento continúa monitoreando al gobierno Salvadoreño con respecto
a la entrega de los ARV´s. Esta acción ha sentado un importante precedente en
la región.
Es importante anotar también que
el Ministro de Salud de El Salvador asistió a la reunión de UNGASS en Nueva
York, en junio del año pasado. En esa ocasión el señor Ministro firmó la declaración
de UNGASS en la cual su gobierno se comprometía a respetar los derechos de las
PVS’s. Pero aparentemente olvidó comunicarle ese detalle al Congreso Salvadoreño
que en octubre de ese mismo año aprobó una ley que permite a los empleadores
pedir la prueba de VIH/SIDA a solicitantes de empleo. Eso fue el UNGASS. Un
gran éxito en términos de atraer la atención del mundo al problema del SIDA,
pero casi un año después, no ha habido grandes cambios para las PVS’s en Centroamérica.
En una carta enviada la semana pasado
por internet, el activista Venezolano Edgar Carrasco hizo varias sugerencias
a cerca del tema de incidencia política en Honduras.
Los sugerencias de Edgar
son los siguientes:
1.- Cartas protesta al Presidente,
Ministro de Salud y Prog. Nac de SIDA.
2.- Recurrir a la Comisión Interamericana de DDHH o solicitar la
intervención del Relator de Honduras
3.- Pedir la intervención del Defensor del Pueblo.
4.- Solicitar una intervención/ pronunciamiento del Grupo de Cooperación
Técnica Horizontal GCTH.
5.- Formalizar una denuncia en el Parlamento Centro Americano.
6.- Realizar una protesta contra el gobierno de Honduras durante la
Conferencia Internacional de SIDA en Barcelona.
7.- Realizar acciones de protesta con cobertura de prensa ante las Embajadas
de Honduras en el mundo.
Quiero mencionar que es muy importante
prestar atención al hecho de que la Ley Sobre el SIDA en Honduras no está reglamentada.
La ley, una vez reglamentada provee bases para denunciar.
En los grupos de trabajo que siguen
podemos escoger algunos o todos de estos temas para un análisis más profundo.
Volveremos ahora al tema económico,
pero este vez desde el punto de vista de costos de la TAR. siguiente slide
es una comparación de los precios de varios cócteles de la triple terapia, en
la región Centroamericana. Estos son precios en dólares de los Estados Unidos
por cóctel por año.
| |
CR |
Panama |
El
Salv. |
Hond. |
Guat
Gov. |
Guate.
MSF |
Uganda |
| Azt+3TC+Indinavir |
2,469 |
3,318 |
5,444 |
2,044 |
|
|
1,733 |
| _onvivir+Indin. |
|
3,016 |
5,655 |
1,250 |
5,155 |
885 |
|
| Ddi+D4T+Indinavir |
2,799 |
5,881 |
8,410 |
7,862 |
10,893 |
1,626 |
1,587 |
| Azt+3TC+Nelfinavir |
5,720 |
6,850 |
9,728 |
|
11,559 |
2,937 |
|
| DDI+D4t+Nelfinavir |
6,050 |
9.413 |
12,694 |
|
17,297 |
3,678 |
|
| DDI+D4T+Efiravenz |
2,680 |
5,741 |
8,261 |
7,722 |
10,655 |
1,529 |
1,653 |
| AZT+3TC+Efiravenz |
2,350 |
3,178 |
5,295 |
1,904 |
4,917 |
788 |
1,799 |
| Triomune (CIPLA) |
|
|
(360)
|
(360) |
(360) |
|
|
| Indinavir+Efiravenz
(Merck) |
|
|
|
1,100 |
|
|
|
(En Honduras, CIPLA ha ofrecido
su triple terapia combinada de una píldora (Triomune) por $360 por año).
Ahora me gustaría discutir lo que
creo son las razones para ésta diferencia de precios en Centroamérica. Esto
es una "sopa de precios" y es tan sorprendente como injusto que los
precios sean tan variables en una región geográfica tan similar y homogénea.
El "coctel" (Combivir+Indinavir)
está disponible en Honduras por el precio de $1,250 al año, gracias a las negociaciones
llevadas a cabo dentro del marco del Programa para Acceso Acelerado a Medicamentos
de ONUSIDA, realizado en octubre de 2001. Este programa consiste en un compromiso
del país para proveer tratamiento a cierto porcentaje de PVS's. Por su parte
ONUSIDA contacta a las compañías multinacionales para negociar rebajas de precios
de sus productos. A principios del 2000, todos los países centroamericanos habían
solicitado la participación de ONUSIDA en este proceso; pero en dos años, ONUSIDA
ha podido completar su programa en sólo un país. Es totalmente absurdo que otros
países igual de pobres que Honduras continúen pagando casi cinco veces más por
el mismo "coctel", el cual es uno de los más importantes. Así que
uno de los factores que creo está afectando el acceso a tratamiento en Centroamérica
es, la falta de habilidad de ONUSIDA para llevar a cabo su Programa de Acceso
Acelerado de forma rápida y efectiva. Como lo expresó un miembro de Médicos
sin Fronteras de Guatemala, en una carta enviada al señor Luis Loures de ONUSIDA,
Ginebra “al ritmo que se están moviendo las cosas, le tomará a ONUSIDA al menos
seis años completar las negociaciones en Centroamérica.”
Otro punto importante a mencionar
es que la Compañía Merck a finales del 2001 hizo una considerable rebaja en
dos de sus productos antiretrovirales .El precio de Crixivan y Stocrin fue reducido
entre un 70 y 90 por ciento, dependiendo del país. Merck basa sus reducciones
de precios en el Índice de Desarrollo Humano de las Naciones Unidas así como
en las estimaciones de prevalencia del SIDA. En la actualidad Merck ofrece
Crixivan a $600 por año y Stocrin a $500 para los países con bajo índice de
desarrollo. Según entiendo esta oferta fue hecha a los países caribeños en la
ultima reunión celebrada en Jamaica, en febrero último.
Me gustaría también usar este podio
para mencionar que la bi-terapia combinada de Merck, la cual en realidad es
Crixivan y Stockrin y cuyo costo está incluido en el cuadro comparativo de precios,
cuesta $1,100 al año, o $92 al mes. Esta combinación no es muy usada en la actualidad
ya que la bi-terapia es considerada como pasada de moda. Sin embargo, en los
últimos seis meses, el Dr. José Trejo. ha estado utilizando esta combinación
en 35 pacientes en San Pedro Sula, Honduras, dos personas han dejado el tratamiento
debido a los efectos secundarios. Los otros pacientes la han tolerado y sus
CD4 continúan subiendo y su condición clínica es excelente. Este grupo de 35
personas compran sus medicamentos directamente a Merck por medio del Dr. Trejo.
La oferta de CIPLA de $360 al año
para el "coctel" de una píldora, Triomune, es el mejor precio disponible
en la región. Sin embargo los productos de CIPLA aún no han sido registrados
en Centroamérica. Es importante mencionar que los laboratorios de CIPLA y un
número importante de sus productos, han sido aprobados por la OMS, así consta
en un reporte recientemente publicado sobre control de calidad de los productos
ARV´s.
CIPLA no cuenta con la infraestructura
para registrar sus productos en Centroamérica, y al igual que el Programa Acelerado
de ONUSIDA, estos excelentes precios continúan siendo hipotéticos, por lo que
el problema sigue siendo mas de infraestructura que de precios. Costa Rica es
el único país centroamericano con producción de genéricos. Los medicamentos
más caros de Bristol Myers Squibb, D4T y Ddi, son producidos por un laboratorio
local en San José. Esta compañía planteó un juicio administrativo contra Costa
Rica, después que el gobierno tomó la decisión de comprarle al productor de
genéricos; pero la demanda fue desestimada. En Centroamérica, los ARV’s están
patentados sólo en Panamá.
Médicos sin Fronteras de Guatemala
cuenta con un programa de suministro de medicamentos para 150 personas. Esta
organización compra productos genéricos, incluidos los de CIPLA, a un precio
de $855 al año por tratamiento. Mientras tanto el gobierno Guatemalteco sigue
pagando mas de $5000 al año por tratamiento.
Existe un gran mercado negro de
antiretrovirales en Centroamérica. Una de las fuentes del mercado negro es Guatemala,
donde casi 1.600 personas están recibiendo ARV´s por medio del Seguro Social.,
mientras otras 4.500 los necesitan desesperadamente. Esta situación se presta
para que algunas de las personas que reciben tratamiento, presionadas por las
dificultades económicas, decidan vender los medicamentos que reciben .
En Honduras el mercado negro se
origina desde Estados Unidos. Ciertos individuos viajan regularmente a este
país y obtienen medicamentos donados por agencias humanitarias. A su regreso
a Honduras se supone deben donarlos, sin embargo terminan vendiéndolos con el
argumento de cubrir los costos del viaje.
Existen también agencias que reciclan
medicamentos y que están a derecho, tal es el caso de AID4AIDS en Nueva York
que envía medicamentos a Centroamérica.
Finalmente tenemos el Fondo Global,
el cual recientemente finalizó su primera ronda de análisis de propuestas .
¿Y qué pasó? Argentina y Chile, dos países en los que el acceso a ARV’s es prácticamente
universal, fueron premiados con un total de $66 millones de dólares para los
próximos seis años; mientras el resto de países de Latinoamérica fueron completamente
descartados. Guatemala y honduras recibieron tentativamente , pero no inmediatamente,
aprobación para proyectos que incluyen la compra de antiretrovirales .
Si hay una conclusión para esta
presentación, es entonces que: algo anda mal.
La razón por que
las PVS’s no estén recibiendo los ARV’s en Centroamérica, podría ser
mas un problema de infraestructura que de precios. Hay claros ejemplos
aquí de precios que van desde los $400 hasta los $1500 por año por persona.
Con estos precios, las PVS’s deberían estar recibiendo los medicamentos.
Pero algo, en alguna parte está fallando. Si
los productos de CIPLA son de buena calidad y no existen en Centroamérica,
patentes que interfieran con su distribución, entonces las Agencias
Internacionales de Cooperación deberían estar ayudando para que los
productos de esta compañía sean distribuidos en la región.
Si la bi-terapia de Merck , que
cuesta menos de $100 al mes, es tan efectiva como parece ser; entonces alguien
debería estar diciéndolo y ayudando para que las personas que pueden costearla,
la reciban.
Si la iniciativa
de acceso acelerado de ONUSIDA, es el único vehículo que tienen los
gobiernos para negociar con las compañías multinacionales rebajas de
precios ; Entonces
ONUSIDA y OMS deberían hacer de este programa una prioridad. No les
debería tomar años para implementar una acción tan importante y que
puede salvar tantas vidas.
También
debemos preguntar ¿Porqué Bristol-Myers y Hoffman La Roche no participaron
en las negociaciones de acceso acelerado llevadas a cabo en Honduras?
